髌骨骨折手术知情同意书完整版本
骨科手术同意书集!!
10、术后患肢深静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、危及生命；
11、术后患膝屈曲、外翻畸形改善不明显。
12、其它可能发生的意外。
十、肱骨头粉碎骨折人工肱骨头置换术：
1.麻醉意外，呼吸心跳、骤停，危及生命；
2.术中损伤大血管，致大出血、休克，死亡；
9.术后患肢活动受限；
10.术后肩关节疼痛、活动受限，功能障碍；
11.术后假体松动、断裂、异位骨化，肩关节脱位，手术失败，假体取出；
12.其他难以预料的意外情况。
脊柱手术相关
一、脊柱手术同意书：
1.麻醉意外
2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫
3术中大出血
4术后感染 （包括切口、肺部、泌尿系、骨感染） 、皮瓣坏死
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
8.术后感染（早期，晚期，深部，浅部)。严重时需取出假体髋关节旷置。
9.术后出现应激性溃疡或手术诱发其它潜在性疾病（如心脑血管疾病）。
10.术后髋关节功能恢复欠佳。
11.术中根据需要改变术式。
12.其它没法预见的意外。
五、人工髋关节置换术：
（一） 术中可能发生的问题及对策：
1． 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止。
骨科手术同意书大全模板
骨科手术同意书大全脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
二、脊柱手术同意书：１．麻醉意外及心脑血管意外。
２．血管神经损伤。
出血多，需输血，输血并发症。
３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
４．术中损伤食道致食道漏。
５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
６．脊髓损伤、截瘫。
７．马尾损伤，大小便功能障碍。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。
骨科手术知情同意模板
骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。
该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。
医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
摔倒征、膝关节损伤术知情同意书
摔倒征、膝关节损伤术知情同意书受治疗的患者姓名：_____________亲属或监护人姓名（如适用）：_____________尊敬的患者：在您接受摔倒征、膝关节损伤术（以下简称“手术”）之前，请您仔细阅读以下内容，并在完全了解并接受相关风险、可能的并发症和治疗结果的情况下，签署此知情同意书。
1.手术目的和方法手术的目的是修复摔倒征、膝关节损伤，以促进关节的恢复和功能回复。
手术过程将根据个体情况采取适当的方法，可能包括但不限于关节镜检查、切除损伤组织、修复韧带、植入人工关节或其他必要的治疗措施。
2.手术的风险和并发症尽管手术具有修复和改善膝关节功能的目的，但仍存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于：- 出血和感染：手术可能导致出血和感染的风险，这可能需要额外的治疗和恢复时间。
- 血栓形成：手术后，可能会出现血栓形成的情况，这可能导致血液循环问题，并可能需要进一步的治疗。
- 神经和血管损伤：手术过程中可能会对周围的神经和血管造成损伤。
这可能导致感觉或运动功能下降。
- 关节僵硬和功能受限：手术后，有可能出现关节僵硬或功能受限的情况，这可能需要进一步的物理治疗和康复措施。
- 麻醉反应：手术需要使用麻醉药物，可能导致麻醉反应或其他不良反应。
3.手术后的恢复和治疗手术后，您需要遵循医生的指导进行康复和治疗。
这可能包括药物治疗、物理治疗、休息和恢复期等。
请确保按照医生的建议进行正确的康复和治疗，并及时反馈您的症状和进展。
4.术后复查和随访手术后，您需要按照医生安排的复查和随访计划进行定期检查。
这将有助于评估手术效果和监测康复进展。
请您配合并按时参加这些复查和随访。
5.同意和授权我已经阅读并理解了上述内容，对可能的风险和并发症有充分的认知，并完全自愿地决定接受手术治疗。
我同意医生和治疗团队在手术中根据需要采取合适的方法和措施。
我授权医生和治疗团队进行手术和相关治疗，并在需要时修改手术方案，以保障我的健康与安全。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
骨科手术同意书范本
创伤骨折内固定部分（一至五）一、____内固定手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生二、创伤部分：1、四肢骨折手术时致周围神经、血管损伤；2、脊柱骨折致脊髓、马尾、神经根损伤；引起瘫痪，大小便障碍，性功能障碍；骨折再移位，异物反应；3、骨折复位达不到复位标准；4、伤口感染、裂开，甚至导致骨髓炎；5、发生骨不愈合，骨的缺血性坏死；骨折；6、关节周围骨折致创伤性关节炎、骨化性肌炎、骨断端严重渗血、脂肪栓塞；关节粘连、僵硬；7、内固定物（钢板、螺丝钉、钢针）松动、断裂；8、本人若不加强锻炼会引起功能障碍；9、取内固定时，折断和不能取出，可能引起再次三、一般骨折手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。
8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
髌骨骨折知情同意书
患者病情知情同意书
尊敬的患者：
为了充分尊重您对所患疾病的认知权和知情同意权，现将您的病情、诊断以及治疗措施告知如下，并征求您的意见：
姓名性别年龄床号住院号
初步诊断：右髌骨粉碎骨折术后
主要病情：1.右髌骨粉碎骨折术后1年余；2.专科查体示：右膝关节前侧可见一长约8cm的纵形术后伤痕，愈合良好，周围无红肿及异常分泌物，压痛（—），未及骨擦感及异常活动，膝关节活动伸屈活动正常，伸膝肌力正常，肢端血运及感觉正常。
3、X线检查提示：骨折对位良好，骨折线模糊，内固定器在位稳定。
进一步诊断
1、可能需做的大型检查及大致费用：无
2、特殊检查及其风险：无
不同的治疗方案及其优缺点（请在所选择的方案后签字）：
给予内固定物取出术，术后给予输液预防感染、消肿止痛等对症处理，可能出现切口感染、皮缘坏死及内固定物断裂甚至难以取出可能。
签字：
特殊治疗及其风险：无
可能出现的不良预后情况：
（1）麻醉意外；
（2）创伤性、失血性休克
（3）术中损伤血管、神经可能；
（4）切口皮肤皮缘、皮瓣坏死；
（5）术后切口感染、骨髓炎、败血症等；
（6）术后再骨折可能；
（7）内固定物断裂、难以取出可能；
（8）术后伤肢发生血栓、脂肪栓塞、肺栓塞危及生命可能；
（9）术后膝关节活动受限；
（10）其它难以预料不良后果。
患者或患者家属意见及签名：与患者关系：
医师签字：科主任审签：年月日
备注：以上几项仅是根据患者当时的病情所定，如患者在住院期间病情出现变化或发生新的疾病，可能需加做其他检查或随时调整治疗方案，将向患者家属说明，并征得
签字同意（另附）。
髌骨骨折手术同意书
手术同意书科别骨1科病历号姓名性别_ 年龄 _病区_ 床号术前疾病诊断_右髌骨骨折拟行手术方式___右髌骨骨折切开复位内固定术拟行手术日期年_月_日时患者或患者委托人：当您或您的亲属因病或外伤需在我院实行手术治疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，手术医师应在术前向患者及委托人详细说明病情状况、实施手术的方式、手术治疗依据、手术进程中、手术之后可能出现的并发症和意外情况，下列为告知内容：一、手术中可能发生的并发症、意外及危险1.突发大量出血，无法有效控制。
2.操作中误伤组织、器官。
3.病灶无法切除或全部切除。
4.术中因解剖位置及关系变异更改手术方式。
5.术中突发意外，出现心、肺、肾或其他重要器官功能衰竭，危及患者生命。
6.各专业手术中特殊告之事项：（1）_麻醉意外；（2）失血性休克_____ ____ （3）血管、神经的意外损伤；（4）内固定断裂难以取出、甚至永久滞留体内；（5）其它难以预料不良后果。
7.手术中可能使用自费药品。
8.手术中可能使用自费医疗物品、耗材。
9.手术医师依手术中实际情况，向患者家属提出患者术后需住重症监护病房监护治疗的建议。
二、手术后可能发生的并发症、意外及危险1.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）感染，愈合时间过长或不愈合，再次手术。
2.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）出血、需再次手术探查止血。
3.由于手术创伤引发的脏器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房监护治疗。
5.各专业手术后特殊告之事项：（1）骨筋膜室综合征可能；____（2）下肢静脉血栓形成；（3）脂肪栓塞、肺栓塞、脑栓塞_；（4）切口皮肤皮缘坏死，必要时需二期植皮；（5）切口感染延期愈合、骨髓炎、败血症可能。
（7）其它难以预料不良后果。
经医师__告之，患者及家属已对上述手术同意书中各项内容有了全面了解，同意由贵院__科施行该项手术，望医师及相关人员恪尽职守，遵守规范，尽诊疗之责任，执行好此次手术。
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入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。
于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。
主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。
伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。
患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。
过去史：自述既往体健。
否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。
否认烟酒等不良嗜好。
否认爱滋、SARS等传染病人接触史。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。
发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。
头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。
口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。
咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形。
双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
四肢及脊柱祥见专科情况。
骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。
130团医院髌骨骨折手术知情同意书
____________________________________________________________。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。
10)骨折碎裂较重，影响血供，并发骨头坏死坏死等缺血性骨坏死
11)术后伤口感染，骨髓炎；
12)术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。
13)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。
医生签名签名日期年月日
130团医院髌骨骨骨折手术知情同意书
患者姓名：吕茂华
性别：女性
年龄:51岁
病历号:26118
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左髌骨粉碎性骨折，需要在腰硬联合麻醉下进行左髌骨骨折切开复位钢板内固定手术。
手术潜在风险和对策
手术知情同意书(空白模板)
特殊风险或主要高危因素：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：年月日
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患【拟行手术日期】
【手术指征及禁忌症】
【不同的治疗方案及手术方式介绍（替代医疗方案）】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
【拒绝手术可能发生的后果】
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材：
□自费□部分自费□超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策：
医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
手术同意书(克氏针或荷包缝合)
姓名高小驹科别外二科床号211 住院号96358 ID号一、病情诊断及拟实施医疗方案1．疾病诊断：左髌骨骨折2．拟行手术名称：左髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定或荷包缝合术3．拟行手术的原因和目的：患者右髌骨骨折，活动后疼痛，保守治疗效果欠佳，患者及家属积极要求手术。
4．拟实施医疗方案及其风险和注意事项：（1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命（2）术中神经血管损伤出现：1）神经支配区域感觉、运动障碍。
2）血管损伤出现肢体远端肿胀或坏死。
3）血管损伤出现大出血，休克甚至死亡。
（3）术中心脑血管意外出现：1）脑出血，神志不清，昏迷甚至死亡。
2）脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡。
3）心律失常，血压降低，休克，甚至死亡。
4）心血管栓塞，心肌梗死，血压降低，心力衰竭，休克，甚至死亡。
5）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。
（4）骨折固定的意外情况：1）切口感染，延期愈合或不愈合。
2）骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合。
3）内固定物松动，断裂，骨折延迟愈合或骨折不愈合。
4）术中发现髌骨粉碎严重无法行内固定，则改行其他术式。
5）关节功能僵硬，僵直，活动受限。
姓名高小驹科别外二科床号211 住院号96358 ID号6）术后骨折部位感染，骨髓炎。
7）术后远期创伤性关节炎。
8）术后内固定反应致伤口不愈合需取出内固定（5）术后心脑血管意外出现：1）脑出血，神志不清，昏迷甚至死亡。
2）脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡。
3）心律失常，血压降低，休克，甚至死亡。
4）心肌梗死，血压降低，心力衰竭，休克，甚至死亡。
（6）术后下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。
（7）本例手术的注意事项是：以上全部（8）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。
二、医师声明1．根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
该措施是一种有效的诊断、治疗措施。
该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。
骨科手术知情同意书教材
骨科手术知情同意书2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅骨折手法复位外固定知情同意书1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。
7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。
仍需手术进一步治疗。
8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。
需要再次复位或者手术治疗。
9. 其它难以预料的并发症发生。
急诊手外伤清创术谈话要点1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能；2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染；3、重要的肌腱、神经。
血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完善；4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复；5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦出现，有肢体(或趾、指)坏死可能；6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充9、其它难以预料的并发症发生。
*锁骨骨折术前谈话1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。
2 麻醉意外，危及生命。
3 术中可能出现输血、输液反应。
4.术中可能出现血管、神经损伤。
骨科手术同意书
中心医院手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院日期：病案号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术医生：拟行麻醉方式：拟定手术方式：拟定手术时间 ,临时更改为年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医生不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，书中和术后可能会发生意外和并发症，严重者会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：□1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书)；□2、术中损伤血管引发休克、危机患者生命甚或死亡；或者因血管损伤引起肢体肿胀、缺血坏死。
□3、术中、术后发生脂肪栓塞，严重者可导致昏迷、呼吸衰竭，危及生命-死亡。
□4、术中损伤脊髓、神经引起瘫痪或相应的运动、感觉、括约肌功能障碍。
□5、术中损伤其他临近组织□6、术中骨折复位困难、骨折对位不佳。
□7、术中因解剖位置及关系变异而变更术式。
□8、术中因骨折复杂、特殊而变更术式或内固定器材。
□9、术中病变（肿瘤/瘤子）去除不彻底或不能去除。
术后病变（肿瘤/瘤子）复发、转移，病变。
□10、伤口并发症：感染、骨髓炎、不愈合、裂开、内固定器材外露、伤口漏管、窦道形成。
□11、骨折对位不佳：骨折二次移位；压缩的骨折不恢复。
□12、骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、必要时二次手术。
□13、内固定器材（钢板、螺钉、棒子、髓内针、克斯针等）松动、脱出、断裂、排异反应等导致内固定失败，需二次手术。
□14、骨折愈合后而二次手术取出内固定器材（儿童另外）。
□15、内植物（假体、臼等）松动、下沉、脱出、断裂、排异反应等，必要时二次手术。
□16、术中、术后引起骨折。
□17、内固定异物取出困难、不能取出部分残留或骨折再移位。
□18、关节僵硬，肢体功能障碍。
□19、椎间隙感染。
□20、术后腰腿痛症状缓解不理想或加重。
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8）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意；
9）术后肢体功能恢复不满意，伸膝乏力，膝关节僵硬，僵直，异位骨化，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，跛行，活动受限，创伤性关节炎，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中情况变更术式或内固定方式；
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
xxxxxx医院
xxxxxxxx院
髌骨骨折手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
髌骨是全身骨骼中最大的籽骨，在膝关节生理运动中它能传导并增强股四头肌的作用力、维护膝关节的稳定和保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击，故其骨折发生率较高，约为1.05%，中年人多见。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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23）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；
24）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
25）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出血，导致病情加重；
26）骨折愈合后拆除内固定，术后1.5~2年左右，不能耐受手术者可不拆除，但可能出现内固定松动、断裂、移位。
15）术中术后应激性溃疡，胃出血，因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。
16）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；
17）骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合，需二次手术、植骨等可能；
27）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药瘾史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
11）术后伤口感染，骨髓炎，进一步累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；；
12）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能吸收、移位。取骨处可能疼痛、麻木、感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难、吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。
14）术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
髌骨骨折的治疗原则应该是充分恢复髌骨的功能，尽可能保留髌骨，充分恢复其后关节面的平整，修复股四头肌扩张部分的横行裂伤，早期锻炼股四头肌，在可能的条件下，早期练习膝关节屈伸运动，以期通过模造，使髌股关节恢复吻合。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4）围手术期心、肺、脑血管意外；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，皮瓣缺血坏死，需植皮、皮瓣移植或延关迟闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
18）内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；
19）因各种原因取出的内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；
20）术后骨折复位丢失，致对位、对线不佳，需进一步手术可能；
21）小儿可能损伤骨骺，从而导致骨生长发育障碍而出现畸形，严重者影响功能而需再次手术矫形；
22）开放性骨折因为软组织损伤严重，以上风险倍增，特别是感染、血管神经损伤、皮肤软组织缺损及骨折不愈合等，预后较差，可能需多次手术酌情适时更换固定方式或修复重建等，严重者甚至截肢；