2015年护理不良事件案例成因分析年度报告

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2015年不良事件

成因分析如下：

一、2015年护理不良事件汇总

护理不良事件共8件：

护理不良事件类型次数你比率%护理不良事件类型次数男比率% 给药错误112.5皮试结果未记录112.5

延迟治疗337.6住院病人跌倒112.5

患儿自行拔针112.5液体未输完提前拔针112.5

二、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理

工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟治疗等。

2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、对医嘱执行的

时间不严格。

3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人进

行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，导致病人跌倒。

4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想

不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：给药错误，皮试结果不记录等。

5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，

如：病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。

三、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱

后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。

2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无

误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有

人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

3、严格执行分级护理制度，整点巡视病房，密切观察患者病情变化，

对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安

全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有

人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。

4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，

了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一

定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、

中、后的查对。

5、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人

安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预

期效果，防止烫伤、褥疮的发生，降低护理风险的发生。

护理部

2015年12月28日