中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南

中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南(2018版）

第一章简介

第一节肝癌的流行病学

第二节肝癌的诊断标准

第三节肝癌的治疗现状

第四节肝癌经血管治疗的技术分类

第五节肝癌TACE的历史与地位

第六节中国肝癌TACE应用的真实世界

第二章肝癌TACE治疗适应证和禁忌证

第一节适应证

第二节禁忌证

第三章TACE围手术期处理

第一节实验室检查

第二节影像学检查

第三节设备、器械与药物准备

第四节伦理与知情同意

第五节患者术前准备

第六节围手术期治疗

第四章TACE手术操作

第一节医师资质

第二节心电监护与消毒

第三节动脉穿刺入路的选择与实施第四节术中动脉造影的意义

第五节术中CBCT的使用

第六节化疗药物的选择

第七节栓塞剂的选择

第八节碘化油乳剂的制备

第九节TACE的技术要求

第十节TACE的终点

第十一节球囊闭塞TACE

第十二节拔除导管和导管鞘

第五章TACE相关并发症及其处理第一节TACE术后综合征

第二节术中过敏

第三节术中出血

第四节术中胆心反射

第五节肝脓肿、胆汁瘤

第六节上消化道出血

第七节肝功能衰竭

第八节肾功能衰竭

第九节骨髓抑制

第十节异位栓塞

第六章TACE治疗随访和疗效评价

第一节TACE治疗随访

第二节 TACE治疗的评价与意义

第七章基于TACE的综合治疗

第一节肝癌合并门静脉癌栓的治疗

第二节肝癌合并肝动脉-门静脉/肝静脉分流的治疗

第三节肝癌合并下腔静脉癌栓/梗阻的治疗

第四节肝癌破裂出血的治疗

第五节肝癌术后预防性TACE治疗

第六节TACE联合局部消融治疗

第七节TACE联合粒子与放射治疗

第八节TACE联合分子靶向药物治疗

第九节TACE联合中医药治疗

第八章影响TACE疗效的因素

第九章TACE治疗新进展

第一节载药微球

第二节钇-放射微球

第三节TACE联合免疫治疗

第一章简介

第一节肝癌的流行病学

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，

ICC）和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型三种不同病理类型，其中肝细胞癌占到85%~90%以上，本指南所指肝癌仅为肝细胞癌。肝细胞癌通常是一种富血供肿瘤，90%血供来自肝动脉。全球范围内，肝癌每年新增病例超过70万，居恶性肿瘤死亡原因第三位[1,2]。肝癌在东南亚、撒哈拉以南非洲等地域发病率高[1,2]，近年来由于丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、酒精、非酒精脂肪性肝炎(NASH)、肥胖、糖尿病以及其它原因引起的肝硬化不断增多，欧美的肝癌发生率亦逐年上升[1~4]。肝癌在我国是第四位发病、第三位致死的常见恶性肿瘤，全球每年新发肝癌患者55%集中在我国，严重影响患者的生命健康[3,4]。与欧美和日本肝癌的发生主要基于HCV的感染背景不同，我国肝癌患者80%发生于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染，其它部分患者源于HCV 感染、血吸虫肝炎、酒精性肝硬化和食物黄曲霉毒素污染等病因[4,5]。

由于肝癌起病隐匿，我国肝癌患者初诊时常为中晚期，多数患者已失去手术治疗机会。BRIDGE研究纳入了8683例中国真实世界的肝癌进行特征和治疗分析，可以根据巴塞罗那临床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC）标准进行分期的6501例肝癌中，0期占3%、A期占30%、B期占9%、C期占55%、D期占2%[5]。

第二节肝癌的诊断标准

一、肝癌的病理学诊断

病理学诊断是肝癌临床诊断和鉴别诊断的金标准。只要肝脏占位病灶、肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌即可确诊。在进行肝癌病理组织学诊断时必须重视与临床证据相结合，应全面了解患者HBV/HCV感染情况、血清甲胎蛋白（AFP）和其他肿瘤标志物检测结果以及肝占位影像学特征等情况。

肝癌病理组织诊断时需强调诊断的规范性，包括标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等。肝癌病例大体分型可分为结节型，巨块型和弥漫型三种。瘤体直径<1cm称为微小肝癌，1~3 cm 称为小肝癌，3~5cm称为中肝癌，5~10cm称为大肝癌，>10cm称为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶（类似肝硬化结节）称为弥漫型肝癌。目前，我国小肝癌标准是：单个癌结节最大直径≦3cm；多个癌结节数目不超过2个，最大直径总和≦3cm。

肝癌显微镜下需描述的病理内容包括（1）肝癌的Edmondson-Steiner分级（分I ~IV级）；（2）肝癌的组织学类型（有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等）；（3）肝癌的生长方式（包括癌周浸润、包膜侵犯、微血管侵犯和卫星结节等）；（4）肿瘤坏死（如肝癌介入、消融治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；（5）慢性肝病评估（如慢性病毒性肝炎或肝硬化程度）。需要强调的是肝癌微血管侵犯（microvascular invasion, MVI）是评估肝癌复发风险和选择治疗方案重要的因

素，应作为常规病理检查指标。此外，随着分子病理学发展，还可以对评估肝癌克隆起源、药物靶点检测、生物学行为以及预后判断等相关的分子病理学检查，提供临床参考。

二、肝癌的临床诊断

肝癌是目前唯一可以通过临床诊断获得确诊的实体肿瘤。我国肝癌患者多有HBV或HCV感染病史以及肝硬化背景、甲胎蛋白（AFP）升高（≧400μg/L）、影像学（CT/MRI/超声造影）有典型的“快进快出”的特征表现，即增强动脉期病灶明显强化、门脉期或延迟期强化下降。结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物可以做出临床诊断[6]。

对有HBV/HCV感染，或有其它任何原因引起肝硬化患者，若发现肝内直径＞2cm结节，超声造影、动态增强CT、Gd-DTPA动态增强MRI及Gd-EOB-DTPA动态增强MRI四项检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌[6]；上述四种影像学检查均无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。对发现肝内直径≦2cm结节，上述四种影像学检查中至少有两项显示有典型的肝癌特性，即可临床诊断为肝癌；若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可行肝穿刺活检或每2~3个月密切影像学随访以确立诊断。对患者AFP升高，特别是持续增高，进行上述四种影像学检查，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以及消化道癌（如胃肝样腺癌）的前