病例1-低血糖

病例分析—内科治疗
葡萄糖是新生儿中枢神经系统的唯一能量来源。 如果血糖过低，脑细胞代谢活动受影响，使ATP 产生减少，直接影响 Na\K\ATP 酶，致脑细胞 肿胀、退行性变以致坏死，反复发作加重脑损害。 本例患儿经内科积极治疗，血糖仍不能维持正常 范围，应进一步行基因及 18F_ 左旋多巴 PET 扫 描检测以定位病灶，积极行手术治疗。


血气分析: pH 7.398，二氧化碳分压 (PC02) 39.2mmHg.氧分压(P02) 79.3mmHg， 碱剩余(BE) -3.3mmollLo 血生化电解质正常，血糖1.2mmo/L，总蛋白 53g/L，白蛋白27g/L， 肝酶正常: 尿素氮(BUN) 6.2mmol/L， 肌酐(Cr 49mmol/L 总胆红素85µmol/L，间接胆红 素77.4µmol/L。

专家点评

先天性高胰岛素血症是一种少见病，但它是婴幼 儿和儿童期持续性复发性低血糖的重要原因之一， 临床较难维持血糖，新生儿科医师应提高警惕， 及早完善相关检查，以明确诊断及提供合理治疗。
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病例摘要—体格检查
体重4.1kg，身长51cm，头围34cm，
呼吸40/min，心率120/min， 血压80/45mmHg。 精神反应差，毛发浓密，满月脸，呼吸平 稳，皮肤未见皮疹及出血点，前囱平软， 1.5cm X1.5cm，张力不高，颅缝无开 大; 双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音有力， 律齐，肝脾不大， 四肢肌张力略低，新生儿反射引出不完全。
病例摘要—辅助检查（1）


血常规:白细胞16.1 X 109/L,中性粒细胞 0.673，淋巴细胞0.183，单核细胞0.086， 红细胞5.19X 1012/L,血红蛋白183G/ L， 血小板380X 109/L,，网织红细胞0.0156， C反应蛋白(CRP) < 8mgIL。
病例摘要—辅助检查（2）

病例分析—发病机制
有资料表明，先天性高胰岛素血症的发病机制主 要与5种基因突变有关，它们分别编码下列5种蛋 白质:葡糖激酶(GK)、 谷氨酸脱氢酶(GDH)、 线 粒 体 酶 短 链 -3- 羟 氨 基 - 辅 酶 A 脱 氢 酶 (SCHAD)， 以及 ATP 敏感性钾通道的两个亚单位磺脲受体 1 (SUR1)和 内向整流钾通道蛋白(Kir.6.2)。

病例分析—流行病学
新生儿低血糖的概念有了变化， 凡血糖低于2.2mmol/L（40mg/dL）的新生 儿(不论足月儿、早产儿或低出生体重儿)均可诊 断为新生儿低血糖症， 其发生率足月儿为0.1%~0.3%，早产儿 4.3%，小样儿可达6%。

病例分析—发病机制
新生儿低血糖症的发病机制:
病例摘要—治疗经过
第4天加用二氮嗪12.5mg，每12小时口
服， 氢化可的松换成泼尼松按1mg/kg口服， 患儿血糖再次降低，加用胰高血糖素 10µg/(kg.h)，同时二氮嗪加量至每8小 时12.5mg， 患儿体重增加明显，但血糖仍不能维持正 常，低血糖间断发作。
病例摘要—治疗经过
经积极治疗4周，患儿血糖仍不稳定，根据
患儿的病情，需手术切除胰腺病变组织， 但患儿家长放弃治疗。
病例分析—病例特点
①男婴，出生5d，急性起病: ②主要症状为无热惊厥; ③体格检查示大于胎龄儿外貌，皮下脂肪
丰满，多毛，反应差; ④血糖低于2.2mmol/L; ⑤患儿母孕期体健，否认糖尿病病史。
病例摘要—辅助检查（3）




胰岛素15.3U/ml(血糖1.4lmmol/L， I/G=0.6);胰岛素13.6U/ml(血糖 1.6mmol/L， I/G=0.5)。 三碘甲状腺素(T3))、甲状腺素(T4)、促甲状 腺素(TSH) 大致正常。 血清C肽1.33nmollL (4ng/ml)。 血清皮质醇184.9nmollL (6.7µg/dJ)。生 长激素0.36nmollL (7 .7ng/ml)。
①糖原和脂肪贮存不足，常见于低出生体
重儿，包括早产儿、小于胎龄儿等: ②葡萄糖消耗增加，常见于窒息缺氧、脓 毒症、寒冷损伤、先天性心脏病等;
病例分析—发病机制
③胰岛素分泌过多，见于糖尿病母亲的婴儿、 ABO 溶 血 病 、 脐 膨 出 ， 巨 舌 - 巨 大 躯 体 (Beckwith)综合征、窒息和婴儿胰岛细胞增生 症等，均是由于高胰岛素血症所致; ④遗传代谢缺陷病，如半乳糖血症、糖原累积症、 果糖不耐受等: ⑤其他因素，如医源性等。
病例分析—病例特点
新生儿低血糖症的病因较多，应注意鉴别以下几 种疾病。 (1)窒息缺氧:该病低血糖常表现为一过性，比较 容易纠正。而本患儿无围生期缺氧史，且存在持 续不易纠正的低血糖，窒息缺氧所致低血糖可以 除外。 (2)糖尿病母亲婴儿(IDM):患儿为巨大儿、皮 下脂肪丰满、多毛、有低血糖，但患儿母亲经妊 娠期监测未发现高血糖，且患儿入院后血糖难以 控制，不支持。

病例分析—治疗
②奥曲肽。对二氮嗪治疗无效的KAT-CHI患者 应选用奥曲肽，奥曲肽是一种可注射的长效生长 激素抑制因子类似物，能潜在抑制胰岛素的释放， 奥曲肽的起始剂量为5ugl (kg·d) [5~20ugl (kg·d)，每日3或4次，皮下注射。 ③胰高血糖素。可动员肝糖原释放，升高血糖水 平。

病例分析—治疗
外科治疗: KATP-CHI患儿内科治疗无效，可予 不同程度的胰切除术，以维持血糖在正常水平。 在所有需要做胰腺切除术的先天性高胰岛素血症 患者中，局灶型占40%~70%，其余为弥漫型。

病例分析—预后
先天性高胰岛素血症是一种少见病。 新生儿科医师应加深对新生儿低血糖的认识，提 高预防意识， 先天性高胰岛素血症患儿的预后取决于高胰血症 类型及严重程度。最严重持久的并发症是脑损伤， 即使在最有治疗经验的高胰岛素血症治疗中心， 也会有高达20%的患儿发生永久性脑损伤。

病例分析—发病机制
先天性高胰岛素血症的遗传学分型: 包括ATP敏感性钾通道型先天性高胰岛素血症 （ KATP-CHI)， 谷氨酸脱氢酶型高胰岛素血症(GDH-CHI)， 葡 萄 糖 激 酶 型 先 天 性 高 胰 岛 素 血 症 （ GKCHJ)， 短链 -3- 羟氨基 - 辅酶 A 脱氢酶型高胰岛素血症 ( SCHAD-CHI)。
患儿，男，
病例摘要—个人史及家族史
患儿系第1胎第1产， 其母于孕 40+5周剖宫产 (巨大儿)，出生体
重4.17kg， Apgar 评分 1min 、 5min 、 10min 均为 10分。 患儿否认围生期缺氧史。 其母否认孕期高血糖病史，查糖耐量正常。 否认家族糖尿病病史。
病例分析—诊断标准
②低脂肪酸血症。血浆游离脂肪酸
<1.5mmollL。 ③低酮血症。血浆-β-羟丁酸< 2.0mmollL。 目前国际上主要应用18F-左旋多 巴(LDOPA) PET扫描技术检测和定位病灶。
病例分析—治疗
治疗包括内科和外科治疗， 需将血糖浓度维持在3.9mmol/L （70mg/dl)。 内科治疗包括喂养和药物治疗 药物治疗:①二氮嗪。是先天性高胰岛素血症的 主要和首选治疗药物，它能够与ATP敏感性钾通 道的SURI亚单位结合，使钾通道处于开放状态， 从而抑制胰岛素的分泌。
病例摘要—辅助检查（4）




脑脊液:常规、生化均正常，培养阴性。 尿筛查:未见异常。尿糖、尿酮体均阴性。 胸部X线片:肺纹理粗多； 头颅CT 蛛网膜下腔少量出血，顶骨骨化不全: 腹部B超未见异常
病例摘要—治疗经过
入院后予积极经口喂养(配方奶及葡萄糖水
间隔2h喂养)，同时静脉输注 10%~12.5%葡萄糖溶液，速度 8~11mg/(kg.min)。 明确诊断后，给予氢化可的松5mg/ (kg - d)，静脉滴注， 4d，患儿血糖维持较好。

病例分析—诊断标准
先天性高膜岛素血症的诊断标准:
①高胰岛素血症。血浆胰岛素>2U/mI.
取决于胰岛素测定的灵敏度:胰岛素与血糖 的比值>0.3提示存在高胰岛素血症，同时 C肽> 0.5nmol/L(1.5ng/mI)，提示 内源性胰岛素分泌增加。值得注意的是， 没有高胰岛素血症并不能排除先天性高胰 岛素血症的诊断。

专家点评
新生儿低血糖在新生儿期是比较常见的，引起新 生儿低血糖症的原因较多， 新生儿科医师应加深对新生儿低血糖的认识，提 高顶防意识。对易发生低血糖的新生儿，应于生 后3h、6h、9h、12h、24h监测血糖，尽早发 现低血糖。 对低出生体重儿、高危儿生后能进食者要尽早喂 养，生后2~4h开始喂糖水或奶，不能经口或鼻 饲喂养者予以静脉输注葡萄糖维持营养。

病例分析—外科治疗
本例患儿经内科积极治疗，血糖仍不能维持正常 范围，应积极行手术治疗，可予不同程度的胰腺 切除术。 外科治疗的转归包括4种:①局灶型患儿如果局灶 性病变被彻底切除，即可治愈: ②在药物辅助(或无需药物)的情况下，血糖可以 保持稳定: ③仍有持续性低血糖: ④永久性糖尿病。

ห้องสมุดไป่ตู้
病例分析—临床
在一过性低血糖，如窒息、脓毒症、寒冷损伤、 小于胎龄儿、糖尿病母亲的婴儿、新生儿溶血病、 Beckwith综合征、母亲输注葡萄糖等病因中， 低血糖症比较容易纠正; 而持续或反复发作低血糖，如持续性胰岛素过多 症(如胰岛细胞增生症、胰岛细胞腺瘤)、糖产生 减少(如糖尿缺陷、先天性垂体功能低下)、先天 性代谢性缺陷(枫糖尿症、半乳糖血症、糖原贮积 症1型)等，低血糖症很不容易纠正。

病例分析—临床
临床上，新生儿低血糖的症状多不典型或无症状， 后者多见。 少数出现症状者亦为非特异性，表现为反应低下、 淡漠、嗜睡、异常哭闹、哭声弱、喂养困难、肌 张力低下、颤抖，苍白、低体温、气急、呼吸不 整、呼吸暂停、青紫等，严重者可出现震颤、惊 厥、昏迷等。

病例分析—流行病学
先天性高胰岛素血症是婴幼儿和儿童期持续性复 发性低血糖的重要原因之一。 该病由麦夸里 (MacQuarrie) 于 1954 年首次描 述为“婴儿特发性低血糖症”。该病发病率低， 有一定遗传倾向。 相当一部分患者有家族史，可呈常染色体隐性或 显性遗传。在世界范围内，先天性高胰岛素血症 在活产婴儿中的发病率为1/5万~1/3万。
新生儿病例
病例摘要-现病史
5d， 主因“间断抽搐4d”入院。 患儿于出生第2天无明显诱因出现抽搐、面 色发青、四肢抽动，持续 1~2min ，可自 行缓解。患儿无发热、咳嗽、腹泻等。 3d 前 ( 出生第 3 天 ) 入当地医院儿科，经镇 静补液治疗后病情无好转，仍间断抽搐， 每天发作 3 或 4 次。遂以 " 新生儿惊厥原因 待查"收入本院。

病例分析—病例特点
（3)内分泌及遗传代谢性疾病:患儿尿筛查，
血清T3、T4、TSH、皮质醇、生长激素 等均大致正常，不支持。 (4)胰岛细胞瘤:患儿腹部B超未见异常占 位，不支持。

病例分析—病例特点
(5)先天性高胰岛素血症:过去曾称持续性高胰岛 素血症性低血糖。 该病为常染色体隐性或显性遗传，为胰腺B细胞 代谢异常所致。根据患儿的症状及持续严重低血 糖，在2次血糖低于2.2mmol/L时胰岛素均大 于10U/ml并且I/G>0.3，尿糖、尿酮体均阴 性， 血清C肽为l.33nmolIL (4ng/ml)，先 天性高胰岛素血症诊断成立。