药房调配差错与预防

● 出现差错后患者投诉的处理 （1）选择合适的地点 如果投诉即时发生，则要尽快将患者带离现场，以减缓、转
移患者的情绪和注意力，以免造成对其他服务对象的影响。 (２)选择合适的人员 一般性的投诉，可有组长或其他同事接待。接待投诉的人必
须有亲和力，要善于沟通，要有一定的经验。
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药师的原因
药师的原因 责任心不强 专业不熟练 审方出错误 注意力不集中 心理素质
身体原因 情绪原因 调配被打断
注意力不集中—身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。 目前常见的就是疲劳，原因主要是工作强
度大，连续时间长。
注意力不集中——情绪原因
包括高峰期排队引起的急躁情绪 疲劳引起的倦怠情绪 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情
● 药品品种差错、规格差错、数量差错 ● 误发他人药品 ● 标签用法书写错误 ● 用药指导错误 ● 不合理处方未发现 ● 发出破损变质药品 ● 效期内不能用完的药品未征得病人同意就发与病
人等。
调剂差错的原因
1.一人同时拿多人 的药物 2.一个人的药被多 人拿 3.加药错误 4.计算错误
方法的原因
设备的原因
● 药品的原因
药名相似
● 药品的原因
同名不同厂家
药品的原因
有效成分相同，剂型不同
● 药品的原因
包装相似
● 药品的原因
一品多规
●wenku.baidu.com药品的原因
包装变化
● 药品的原因
拆零后药品不易分辨
药品调剂差错事故的预防
● 药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分
发现并纠正配方及发药差错。 (4)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细
地说明用法并辅以服药标签。 (5)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。
● 制定明确的防范措施
（1）制定并公示标准的操作规程，有助于提醒工作人员在 工作中注意操作要点。
（2）及时让工作人员掌握新药的信息。 （3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错
不严格执行操作规程及工作制度
（1）不执行查对制度 药师调剂处方时须做到“四查十对”。 “四查十对”内容： 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。
（2）不严格执行交接班制度
责任心不强
（1）不严格审查处方，见方就发药。 （2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药， 估计发药，最后发错药。 （3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻， （4）不经医生同意，随意更改处方发药。 （5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中。
2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度， 分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病 房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。
3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报 告”，该报告应包括以下内容：
（1）差错的事实；
（2）药房是如何发现该差错的；
鼓励
（3）确认差错发生的过程细节；
绪 无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等
注意力不集中——调配被打断
应对病人询问 处理其他临时工作等 聊天、接电话等
业务技术不熟，出现调配处方差错
（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因: 把安定片发安坦片，阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢 化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶发成凝血酶 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹 林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。 （4）服药时间不对，长效缓释口服药写成一天3次口服
医生处方正确,患者执行医嘱错误，导致患者用 药差错。
用药差错监测
医生处方差错，主要通过药师审核来监测。 药师调配处方差错，主要通过药师双人复核来 监测。 护士执行医嘱，主要通过护士双人核对制来监 测。 患者执行医嘱错误，主要通过医生和药师加强 对患者用药指导来减少患者用药差错。
调剂差错主要包括：
（4）经调查确认导致差错发生的原因；
（5）事后对患者的处理；
（6）对杜绝再次发生该类差错的建议；
（7）该处方的复印件。
4.改进措施 （1）为杜绝再次发生类似差错提出具体建议。 （2）药房负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似
差错的发生。 （3）药房负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部
门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重 要差错的发生。 （4）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。
类; (3)确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放，贴上相应的提示标
签。 (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放,贴上相应的提
示标签。
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标 签，以便药师配方时注意。
(6)增加高警示药品摆放标示，避免调配差错。 (7)每月检查药品效期，做到先进先出，近期先出的原则。
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差错只能尽量减少，是不可避免 的。
Carnahan BJ等报道美国药房的调 剂差错率一般为2%-3%（正态分布 模型分析）。
用药差错的界定
由于医生处方差错，而药师没有审核出来，导 致的患者用药差错。
医生处方正确，药师调配处方差错导致患者用 药差错。
医生处方正确，护士执行医嘱错误，导致患者 用药差错。
1.打印机故障引起 打印字体太淡或模 糊不清。 2.收费处重新录入 处方出错，后台清 单、电脑与处方不 符。
药品的原因
1.药名相似 2.同名不同厂 家 3.有效成分相 同，剂型不同 4.包装相似 5.一品多规 6.包装变化 7.拆零后药品 不易分辨
差错原因
环境的原因 药师的原因
1.相似药品放在相近处 2.场地及药架限制，药品 摆放过密 3.两边调剂台的药品摆放 位置不一致 4.药品在药架上摆放位置 发生改变时，药师仍习惯 从这个位置取药 5.开放的窗口，环境过于 吵闹
● 配方
(1)配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有 疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医 师。
(2)配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。 (3)贴服药标签时再次与处方逐一核对。 (4)如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提
醒配方人注意。
● 发药
(1)认真审方，严格执行四查十对。 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助
的原因和改进意见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
● 加强药师培训，提高风险意识：
多观察、多学习、多总结经验，尽量将医疗纠纷扼杀在萌芽 状态。 减轻工作压力，合理安排窗口人员，开设药物咨询窗口，专 门解答患者用药疑问。
● 药品调剂差错事故的处理
1.发现调配差错发生后必须立即向药房负责人报告，并由药 房负责人向科主任报告。药房负责人应调查差错发生经过 及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。