第十八胸部损伤病人的护理

（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳双向夹闭引流 管。
（5）妥善固定引流管，防止滑脱。 （6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁
引流管，并更换整个装置。 （7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合
➢ 张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针或闭式引 流
➢ 开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口 ➢ 大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难
者，予以人工辅助呼吸
胸部创伤院内急诊处理
非手术治疗：
➢ 保持呼吸道通畅 ➢ 维持有效血容量
➢ 镇痛和预防感染
剖胸探查指征： ➢ 胸膜腔内进行性出血 ➢ 心脏大血管损伤 ➢ 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 ➢ 食管破裂 ➢ 胸腹联合伤 ➢ 胸壁大块损伤 ➢ 胸内存留较大的异物
3. 胸部X线检查
伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。
处理原则
1.急救处理
紧急封闭伤口 抽气减压
2.专科处理
（1）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查 （4）预防及处理并发症：
给氧 输血补液抗休克 应用抗生素 鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动
【病理生理：张力性气胸】
定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相
第二节 肋骨骨折
肋骨的完整性和连续性中断 肋骨的特点：
4～7肋长而薄，固定、易折断， 多见
1～3肋粗短，且有锁骨、肩胛 骨及胸肌保护，不易折断
8～10肋长，前端有肋软骨形 成肋弓
11～12肋前端游离，弹性较大
病因
外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击 、跌倒、胸部前后挤压 ）
老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏
个问题。 4. 关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。 5. 介绍各项检查治疗护理相关知识。
胸膜腔闭式引流的护理
目的 原理 适应证 胸膜腔闭式引流装置 胸膜腔闭式引流管的安置 护理措施
目的
1. 引流出胸膜腔内积气、血液及渗液。 2. 重建胸膜腔内负压，保持纵隔正常位置
。 3. 促进肺复张
【病理生理：开放性气胸】
（一）概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔 。
（二）影响：伤侧肺萎缩致呼吸功能障碍 纵隔扑动，影响静脉回流
病理生理
1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧 肺萎缩。
2.纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流 3.部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧
纵隔扑动
吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔 移向健侧；
1. 保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅 4. 观察和记录 5. 拔管（指征、方法） 6. 拔管后的护理
1.保持管道的密闭
（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持 管道连接处衔接牢固。
（2）保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。 （3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。
定义：受各类因素的影响，
使得包括胸膜的全层胸壁 的完整性破损，造成胸膜 腔与外界相通
暴力挤压、冲撞、钝器
闭合性胸部损伤
轻
重
挫伤 骨折 气胸 血胸 心脏挫伤 肺爆震伤、创伤性窒息
利器、火器 开放性损伤（重） 气胸 血胸 呼吸、循环损伤
衰竭、死亡
临床表现
胸痛 呼吸困难 咯血 休克
体征
望：胸壁表面、运动 情况
2.皮下气肿
临床表现和诊断
症状： 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休
克、窒息 。
体征 ： 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小， 皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
x线检查： 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。
诊断：胸膜腔穿刺：高压气体向外冲－症状好转又很快加重，如此 反复。
--肌群、软组织、皮肤
胸部 胸膜—脏、壁层
脏器—心、肺、主动脉、大血管
食管、迷走神经、气管
作用： 支撑、保护内脏、参与呼吸功能
生理： 胸膜腔正常负压为- 8 ~-10cmH2O
解剖生理
➢胸膜是附着在肺、纵 隔和胸壁内侧表面的一 层纤维组织 ➢脏层胸膜：肺表面 ➢壁层胸膜：胸壁内侧 ➢纵隔胸膜：纵隔表面
闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压 包扎，处理合并症（反常呼吸），建立人工气道，
预防感染 开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术，
抗感染
第三节 气胸
概念：胸膜腔内积气 病因：多因利器或肋骨
断端刺破胸膜、肺及支 气管后，空气进入胸膜 腔所致
分为：闭合性、开放性
和张力性
分类
多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整 肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时， 该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸 若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留
连枷胸的特点
吸气时
呼气时
➢ 胸壁软化 ➢ 反常呼吸
纵隔扑动
➢ 双侧胸膜腔压力不平衡时，患侧胸膜腔内压明显 高于健侧时，可致纵隔向健侧移位，使健侧肺也 扩张受限，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气 时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。
呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中 线位；
如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影 响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。
临床表现和诊断
1. 症状
胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀明显、休克
2. 体征
胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及 颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊 呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
【病理生理：闭合性气胸】
（一）概念：伤道迅速 闭合，胸膜腔与大气 不相通。
（二）影响：患侧肺部 分萎陷、有效气体交 换面积减少，影响肺 的通气和换气功能。
小
大 量
分类
量
气
气 胸
胸 少量气胸：﹤30%
中量气胸：30-50%
大量气胸：﹥50%
处理原则
1. 小量气胸：无需治疗，1~2周自行吸收。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。
学习目标
掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、 张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及 胸膜腔闭式引流的护理措施。
熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。 了解：肋骨骨折的处理原则。
第一节 概述
【解剖生理】 胸壁
胸膜及胸膜腔
胸膜腔内器官
解剖生理
解剖：
胸壁--胸椎、胸骨、肋骨
➢壁层与脏层胸膜 十分靠近，在它们 之间的部分称作胸膜腔.
➢正常情况下胸膜 腔不典型的，因为 两层胸膜是互相贴 拢的，其中有少量 起润滑作用的液体 存在.
正常通气功能的实现，除神经支 配外，取决于以下诸因素：
➢呼吸道通畅 ➢胸部结构的完整 ➢肋间肌及膈肌的正常运 动 ➢胸膜腔负压的保持
胸部损伤
胸膜腔闭式引流管的安置
目的
部位
管径
————————————————
排液 腋中/后线第 1.5~2cm
6~8肋间
————————————————
排气 锁骨中线第
1cm
2肋间
————————————————
排脓 脓腔最低点 1.5~2cm
————————————————
护理措施
胸膜腔闭式引流装置
（二）原 理
胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸 膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形 成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引 流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内 的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻 止空气进入胸膜腔。
（三）适应证
气胸 血胸 脓胸 心胸手术后
2. 连枷胸： 悬吊牵引 内固定术
3. 非药物性 4. 遵医嘱使用止痛剂
（六）预防感染
1. 密切观察体温变化 2. 配合医师及时处理伤口 3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 4. 保持胸膜腔闭式引流通畅 5. 遵医嘱使用抗生素 6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素
（七）心理护理
1.加强病房巡视，增进与病人的交流。 2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。 3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一
胸部损伤病人的护理
护理评估：
健康史：一般资料、受伤史 机体状况： 生命体征、伤口 气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量
、次数 辅助检查结果
胸部损伤病人的护理
护理诊断： * 气体交换受损 * 心输出量减少 * 疼痛 * 潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填
塞
* 恐惧
护理措施
状，伴胸膜腔积液征象 * 血胸并发感染 * 胸部X线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位 * 诊断：胸膜穿刺抽出血液可以确诊
血源自文库的影响
血容量减少－休克 胸膜腔内集聚－肺萎陷 凝固性血胸－凝血块机化形成纤维组织束缚 肺和胸廓，影响呼吸功能 感染－脓胸
进行性血胸
脉搏细速、血压下降 输血、补液 胸膜腔穿刺 胸腔闭式引流
通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜 腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排 出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大， 病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。
病因：肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支
气管破裂。
病理生理
1.患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵 隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。
处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、 控制心律失常和心力衰竭
心脏损伤
心脏破裂
临床表现：开放性损伤出血-休克-死亡；闭合性 损伤低血容量-休克、颈静脉怒张、BECK三联症： 静脉压升高 心博微弱、心音遥远 动脉压降低，脉压小
检查：心包穿刺和二维超声心动图（有无心包积 血及积血量）
处理：手术抢救
（三）病情观察
1.严密观察生命体征的变化。 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、
节律、幅度。 3.有无气管移位、皮下气肿。 4.有无心包填塞征象
（四）维持正常心输出量
1.迅速建立静脉通路。 2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。 3.剖胸止血术
（五）减轻疼痛与不适
1. 肋骨骨折： 胸带固定 1%普鲁卡因封闭
后果
纵隔扑动——影
响肺通气，导致体 内缺氧和CO2滞 留,静脉回流受阻， 严重者可发生呼吸 和循环衰竭
临床表现
症状：疼痛、咳嗽、咯
血;重者气促、 呼吸困难、发绀、 休克
体征：压痛、肿胀、可
触及骨折断端及 骨摩擦感、反常 呼吸运动或皮下气肿
诊断：X-ray
处理原则
闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发 症
治疗
非进行性血胸：小量自然吸收；积血量多
胸穿，必要时胸膜腔闭式引流。
进行性血胸：补充血容量抗休克，同时手
术探查。
凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染
按脓胸处理，及时作胸腔引流。
心脏损伤
心脏挫伤
临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难 辅助检查：心电图、二维超声心动图（显示心脏
结构和 功能变化）
处理原则 1. 急救处理
2. 专科处理
（1）胸膜腔闭式引流术3~7d （2）剖胸探查 （3）应用抗生素
患侧锁骨中线与 第2肋间交界处
插针排气
三种气胸比较
第四节 血胸
定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。 临床表现：
* 少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失 * 中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克症
触：压痛、捻发音、 骨摩擦音、气管移位 等
叩：积气鼓音、积液 浊音
听：呼吸音减弱或消 失
胸部创伤的紧急处理
➢ 入院前急救处理 ➢ 入院后的急诊处理
胸部创伤院前急救处理
原则：以抢救生命为首要原则 基本生命支持
➢ 维持呼吸通畅，给氧，控制出血，建立静脉 通路，补充血容量，镇痛，固定骨折部位， 保护脊柱
（一）现场急救 （二）维持正常呼吸功能 （三）病情观察 （四）维持正常心输出量 （五）减轻疼痛与不适 （六）预防感染 （七）心理护理
（一）现场急救
1、连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。
2、开放性气胸：立即封闭伤口。 3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺
抽气或胸膜腔闭式引流。
（二）维持呼吸功能
1.保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧 3.病情稳定者给予半卧位 4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰 5.遵医嘱使用祛痰药 6.雾化吸入 7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症 8.必要时吸痰 9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸
病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良
病理生理
单根或数根肋骨
有完整的肋骨支撑
单处骨折
尖锐的肋骨端段向内移位
刺破肋间血管
撕破A
呼吸功能影响不大 胸膜肺组织 气胸、血胸等 出血 喷射性出血 恶化
多处多根肋骨骨折
前侧局部胸壁软化
反常呼吸运动 （连枷胸）
胸腔内压力不平衡
缺氧 二氧化碳潴留 功能衰竭
连枷胸（反常呼吸运动）