脓毒血症指南(医生版)

Sepsis定义
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标 严重脓毒血症 脓毒性休克
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
2001年
2016年
Sepsis 3.0
感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
Sepsis-3新定义 感染引起宿主反应失调导致的危及生命 的器官功能障碍。 感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/ 代谢功能障碍。
脓毒症的一种形式，其明显的循环 和细胞代谢异常显著增加病死率
顽固低血压
三 个 变 量
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持续使用血管升压药 （维持平均动脉压6565mmHg以上）
血乳酸升高 （2mmol/L以上）
符合这一标准临床 病死率超过40%。
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C.确定脓毒症及脓毒性休克的 流程
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C.新标准的缺陷
SIRS
Sepsis
重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障 碍
Severe Sepsis Septic Shock
脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染
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wenku.baidu.com
脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表 现为经充分液体复苏仍不能纠 正的组织低灌注和低血压。
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A.2001年Sepsis 2.0
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)]
炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
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缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
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A.脓毒性休克定义不统一
血管加压药使用 不同高乳酸血症水平 并发新的器官功能障碍 液体复苏量目标 不同收缩压或平均血压的界值
选择的临床 变量缺乏统
脓毒症可引起器官
功能障碍，提示其
病理机制更为复杂
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B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
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B.序贯性器官功能衰竭评估 （SOFA）
SOFA评分2分或以上代表器官障碍
20普20通/5/3医1 院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%
血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过年龄 校正后正常值的2倍标准差以上]
器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝 血 功 能 异 常 [ 国 际 标 准 化 比 值 (INR)>1.5 或 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)]
3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需 要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（BPS）
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括： • 感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染
研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分 离率。
如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要
D. 抗生素治疗
1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗 生素（1B）
尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时 给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。
2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种 抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌 和有可能的真菌或病毒）（强推荐）
D. 抗生素治疗
·在确定病原体的情况下，对于多数的严重感 染都应该降级为窄谱有效的抗生素。
·推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临 床改善的基础上，即便培养是阴性的。
·当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止 来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染 或发展为药物相关的副反应的可能。
D. 抗生素治疗
4. 不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态（例如， 重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用 抗菌药物治疗（BPS）
组织灌注指标 高乳酸2血0症20(/血5/3乳1酸>1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑
未提出新的定义 扩展了诊断标准 未得到广泛应用
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A.基于SIRS的脓毒症诊断标准 的局限性
对脓毒症病生理学机制认识不足
• SIRS反应机体对感染产生的适度炎症反应，不具有损伤性 • 脓毒症强调宿主对感染的反应失调，产生器官功能损害
旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代 临床医生的决策能力。
SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
• 体温＞38℃or＜36℃ • 心率＞90次/分 • 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa • 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不 成熟的中性粒细胞数＞10% • 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
Sepsis新定义
• Sepsis 2016 • 感染+SOFA≥2分； • 相当于既往严重脓毒血症； • 严重脓毒血症（severe sepsis） • 新定义已被sepsis代替 • 脓毒性休克（Septic shock） • 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
一标准
研究间产生明显的异质性
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B.脓毒症新定义（Sepsis 3.0）
脓毒症是宿主对感染的反应失调， 产生危及生命的器官功能损害。
旧
SIRS可能仅仅反映 适当的宿主反应， 而不是失调的反应
新
强调了感染导致宿 主产生内稳态失衡， 存在潜在致命风险
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病理机制为感染及 其伴随的炎症反应
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B.脓毒症的筛查
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分 13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
呼吸频率 22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
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C.脓毒性休克新定义 （Sepsis 3.0）
2020年脓毒症指南
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重症医学科 赵医生
A.认识过程
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1991年Sepsis 1.0
2001年Sepsis 2.0
2020年Sepsis 3.0
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A.1991年Sepsis 1.0
非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准:
体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细 胞> 10%
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸 水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益
7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸 正常化来指导复苏（弱推荐）。
有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。
B.早期脓毒症筛查与诊疗 优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（BPS）
部位的能力。 • 社区、医院甚至医院病房的流行病原体。 • 流行病原体的耐药谱 • 存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控
制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数 量的缺乏。 • 年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能 障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（ 例如中心静脉导管或尿管）。
·氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血 浆峰浓度；对于β-内酰胺类抗菌药，T> MIC更重要
D. 抗生素治疗
6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原 体的经验性联合用药（至少使用两种不同种类的抗菌 药物）（弱推荐）
7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休 克的脓毒症，不建议常规应用联合用药（弱推荐）
如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒症 或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗
5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/ 药效动力学原理以及每种药物的特性（BPS）。
·肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生 率较高和耐药菌感染的易感性较高
·积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药物 而言分布容积增加了
A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态 指标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试 验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起
收缩压、脉压或每博量的变化。
6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目 标为65mmHg（强推荐）。
2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注 （强 推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以 指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、 尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测 指标。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力 学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。
Sepsis新定义
• qSOFA （quik SOFA） • 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院
内死亡的患者
• qSOFA诊断标准： • 呼吸频率≥22次/min; • 意识改变; • 收缩压≤100mmHg
Sepsis新定义
诊断流程图
A.早期复苏
1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。
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不能反应 失调的宿
主反应
回避了 病原学 的作用
对于感染本身引起的某个局 部器官功能障碍不能与脓毒症 引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭）
细菌、病毒、支原体引起 的机体反应和器官损害特点 是不一样的
主要仍针 对成人
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C.小结
• 新的脓毒症定义 • 新的脓毒性休克定义 • 去除重症脓毒症定义 • 新的脓毒症诊断标准 • 脓毒症的快速筛查qSOFA • 新的脓毒性休克标准
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈 及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗 师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。
C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药 前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素 治疗（BPS）
所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤 口渗液、呼吸道分泌物等
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摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管
理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条， 最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。
强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践 陈述(BPSs)
8.不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症／菌血 症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据）
强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行 联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗
D. 抗生素治疗