肝豆状核变性

治疗
1.低铜高蛋白饮食。
应避免食用含铜高的食物．禁用铜制食具。若饮用水含 铜高，则尽量使用去离子水或蒸馏水。
禁止摄取
1. 坚果类 2. 豆类 3. 各种贝类，甲壳动物 4. 肥肉，动物内脏，鸭 血，鸡血 5. 软体动物类 6. 咖啡，可可，巧克力 7. 菌类
慎用
•牛肉、鸡蛋、菠菜、香 菜、芥菜、葱、茄子、蜂 蜜、芋头等
3.对症治疗
肌强直: 可服用抗胆碱能药物如安坦；震颤或强直 明显者可用左旋多巴或复方多巴 兴奋激动: 安定类或镇静药物；精神症状明显可用 抗精神病药物 白细胞减少: 可用利血生、鲨肝醇、维生素B4； 如有溶血发作时，可用肾上腺皮激素或血浆替 换疗法。 保肝治疗。 对有明显肝硬化或肝功能衰竭患者，原位肝移植 可延长存活期。
黄尔炯
浙江大学医学院临床三系0403
CASE
首先看一个典型病例
CASE2
Hale Waihona Puke Baidu
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一般情况
姓名 汪** 性别 女性 年龄 17岁 职业 学生
入院日期 2008-7-8 9:29
[
主诉
体检发现肝功能异常7年，脚
肿1月，加重伴纳差2周
现病史
患者7年前小学体检时发现肝功能异
degeneration，HLD）于1912年由 Wilson作了确切和详细的报道，故也称 Wilson病（Wilson disease，WD）。 本病是常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾 病，特征是铜蓝蛋白合成不足以及胆道排 铜障碍。 临床特征有好发于青少年、肝硬变、脑部 尤其是基底节变性、角膜K-F环、肾损害 等。
位均可有不同程度的异常，但没有特异性。
3．腹部B超：可发现肝脾肿大、肝硬化
等肝部病变表现。
辅助检查
4．影像学：头颅CT可有皮层及皮层下萎
缩，基底节低密度灶，头颅MRI可见基底 节及丘脑，小脑齿状核等部位呈现T1低信 号，T2亦为低信号的特异改变。
5．裂隙灯检查：K-F环为宽约1.3mm左
角膜1
患者角膜
正常人角膜
摄影 高海女 协助 黄尔炯
角膜2
患者角膜
正常人角膜
摄影 高海女 协助 黄尔炯
辅助检查
检验项目 24小时尿铜
结果
3293.6
单位
参考值 0-60
肝豆状核变性
肝豆状核变性
1
概述
Wilson disease
病因和发病机制
临床表现与辅助检查 诊断
5 治疗
概述
肝豆状核变性（hepatolenticular
但患者自觉无明显好转，脚肿明显加
剧，复查2008.7.5.肝功能提示 ALT/AST:68/113U/L， TB/DB:43.9/21.4μmol/L， A/G:26.7/41.3G/L，尿常规提示尿蛋 白+，为求进一步诊治，遂来我院就 诊，门诊拟"肝豆状核变性"收治入院。
既往史、个人史、婚育史、家族
(失眠)
临床表现
(葵花状(白)内障晶状体、铜屑沉着病)
(神经官能症)
(精神病)
From the following article: Lancet. 2007 Feb 3;369(9559):397-408
Kayser-Fleischer ring in newly diagnosed patient with Wilson's disease
常，主诉转氨酶大概在200u/l左右， 当时无不适主诉，服用降酶药物，包 括中西药治疗半年左右，但具体药物 家属及患者无法提供，复查肝功能无 明显好转，遂转而就诊于杭州市六人 民医院，自诉行肝穿检查提示肝豆状 核变性，具体报告单未见，出院后间 断服用青霉胺治疗2年左右，期间未 定期复查各项指标。目前已经停用青 霉胺治疗。
4.手术治疗
严重病例经各种治疗无效者，可考虑 肝移植。部分患者术后临床症状、生化检 验指标均有好转或恢复正常，表明肝脏在 本病的发生中起重要作用。
致谢
感谢 吕芳芳、高海女老师 感谢 何剑琴老师
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
辅助检查
1．实验室指标：可有血清铜氧化酶吸光
度下降，血清铜蓝蛋白、血清铜含量显著 降低，尿铜升高。
2．电生理：心电图，脑电图，脑诱发电
Wilson病和铜的代谢
正常铜代谢：在血液中铜与白蛋白疏松地
结合并运送至肝脏。在肝脏内大部分铜与 α2球蛋白结合成具有氧化酶活性的牢固的 铜蓝蛋白后再释入血液中，部分铜通过胆 汁经胆管排泄至肠道由粪便排出。再有微 量铜从尿及汗液中排出体外。
From the following article: Lancet. 2007 Feb 3;369(9559):397-408
右，绿褐色或喑棕色。
诊断标准
肝豆状核变性诊断标准：
1．家族遗传史：父母是近亲婚配、同胞有 HLD患者或死于原因不明的肝病者。 2．缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥 体外系症状、体征或/及肝症状。 3．肉眼或裂隙灯证实有K-F环。 4．血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶 <0.2OD。 5．尿铜>1.6μmol/24h。 6．肝铜>250μg/g(干重)。 判断：①凡完全具备上述1~3项或2及4项者，可 确诊为临床显性型。②仅具有上述3~5项或3~4 项者属无症状型HLD。③仅有1、2项或1、3项 者，应怀疑HLD。
建议食用
•精白面、萝卜、藕、芹 菜、小白菜、瘦猪肉、瘦 鸡鸭肉（去皮去油）、马 铃薯等。牛奶（排毒）
2.药物治疗
（曲恩汀）
青霉胺 三乙撑四胺双盐酸盐
锌剂
其它
1，青霉胺——结合血浆和组织中的铜，并促进
铜从尿液排出。成人需要 1 g/D（分两次），小 于10岁的儿童通常需要500mg/D。建议服用青 霉胺的同时应用维生素B6（25mg/D），因为 青霉胺有抗维生素B6的作用。青霉胺的副作用 很常见（20%）：皮疹、血小板减少、肾病综 合症和急性关节炎。青霉胺最严重的副作用是 神经症状的恶化或新症状的出现。估计50%会 有这种情况。尽管症状的恶化经常很短暂，但 可能很严重。恶化常发生在前几周，如果出现 应减量或停药。 2，Triethylamine tetramine (trientine) 疗效 与青霉胺相似，已广泛用于欧洲，可能是不能 耐受青霉胺患者的首选的螯合治疗。
发病机制
胆汁排铜
铜与脱辅基铜蓝蛋白结合率 肝内铜 血游离Cu ，肝铜饱和后释放入血
HLD
Cu各组织沉积 脑、肝、眼、肾等
细胞损伤
毒性作用：破坏线粒体, 溶酶体,过氧化物小体
角膜K-F环
肝功能异常、肝硬化
精神神经系统症状
损害近端肾小管
临床表现
(震颤) (舞蹈病样运动)
(构音障碍) (癫痫发作)
(偏头痛)
Wilson病基因位于13q14.3，编码一种
1411个氨基酸组成的铜转运P型ATP酶 (WD蛋白)，其外显子突变导致此蛋白结 构改变是WD发病的分子遗传基础。
其患病率及发病率:流行病学调查，患病
率约1/3万活婴，发病率为15~30/万，基 因频率约0.3%~0.5%, 杂合子频率稍大于 1%。 在欧美大多数国家WD较罕见，而在意大 利的撒丁岛、以色列、罗马尼亚及日本该 病多见。本病在我国尚无大宗资料的流行 病学报告。
史无殊
专科检查
神志清，慢性肝病面容，皮肤巩膜无
明显黄染，左颈部可及条索状淋巴结 肿大，质软，无触痛。两肺听诊呼吸 音清，两下肺呼吸音消失，未闻及干 湿罗音。律齐，未闻及病理性杂音。 腹软，略膨隆，无压痛无反跳痛，肝 肋下未及，脾肋下3cm，无触痛，移 动性浊音可疑阳性，双下肢明显水肿。 神经系统检查阴性。
患者1月前无明显诱因下出现脚肿，
以晚上明显，偶有抽搐，同时伴有脚 酸，乏力，当时无发热，患者因要坚 持中考，一直未就诊，半月前自觉脚 肿加重，同时伴有明显纳差，尿黄， 无恶心呕吐，偶有腹胀，无发热，无 尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻。
就诊于当地医院查肝功能提示
ALT/AST:73/151U/L， TB/DB:46.4/20.2μmol/L， A/G:31.7/38.7G/L。血常规提示 WBC:5.0×109/L，HB:112g/L，plt： 141×109/L。尿常规提示尿蛋白+， 乙肝表明抗原阴性。诊断考虑为"慢 性肾炎"予以口服肾炎舒，强肾片治 疗
3，锌剂 近年来用锌剂治疗WD已逐渐受
到重视。口服锌剂能促进肠粘膜细胞内金 属巯蛋白(MT)的合成。这种蛋白对铜的亲 和力大于锌。当其被锌诱导生成后，不仅 可阻止外源铜的吸收，而且能与从组织进 入肠粘膜的内源铜结合，然后随肠粘膜脱 落排出体外，起到排铜作用。锌能够竞争 性地抑制铜在肠道的吸收，使粪铜排出增 加。同时MT又是一种羟自由基清除剂。