全面部骨折开放复位固定的手术入路

全面部骨折开放复位固定的手术入路

【摘要】目的探讨全面部骨折开放复位内固定的各种手术入路方法。方法对37例全面部骨折根据骨折部位、类型、损伤程度设计口内或口外手术入路,切开复位坚强内固定治疗。结果37例中6例采用头皮冠状切口+口内上下颌前庭沟切口；5例采用眶周切口+口内上颌前庭沟切口+下颌下、颌后切口；26例采用口内上下颌前庭沟切口+口外局部切口,线型骨折处辅助内镜、90°侧壁螺丝刀复位固定。术后随访3个月至2年,骨折复位愈合良好，咬合关系、张口度及面形恢复较好。结论全面部骨折开放复位固定的手术入路，应在影像学诊断、特别是CT三维重建指导下,明确骨折位置、形态、移位情况，遵循显露好、操作方便、复位固定可靠、切口隐蔽、注重美观的手术原则,综合设计具体选用。

【关键词】全面部骨折；开放复位；手术入路

我们对37例全面部骨折根据骨折部位、类型、损伤程度设计开放复位内固定的手术入路，取得了良好疗效。报告如下。

1 资料与方法

1 1 一般资料2000年1月至2011年10月收治37例经临床检查、X线片、

CT平扫、CT三维重建检查确诊为全面部骨折的病例，即面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折［1］，均有不同程度面部畸形、咬合错乱、张口受限。男27例，女10例，年龄20～46岁。交通事故伤25例，高空坠落伤5例，暴力伤4例，工程伤3例。所有病例均为通过初期救治，颅脑外伤、全身脏器伤已经相关科室妥善处理，伤后1～2周左右全身病情稳定、无手术禁忌证，非陈旧性骨折。37例均同时涉及不同程度、类型、伤情的单侧或双侧颧骨颧弓(颧骨复合体)、上颌骨、下颌骨多处骨折，合并鼻眶筛区骨折6例。

1 2 手术方法根据螺旋CT三维重建显示的骨折部位、骨折形态、移位程

度，设计口内或口外各种手术切口入路，暴露全面部骨折各部位骨折线进行解剖复位坚强内固定治疗。

12 1 口外切口入路①头皮冠状切口入路：切口自一侧耳屏前向上,经颞

部转向额部发际后约2～3 cm至对侧耳屏前，在头皮帽状腱膜下向前下锐性分离，在距眶上缘2 cm处切开骨膜，沿骨膜下分离至眶上缘，凿开眶上孔两侧骨质、松解眶上神经血管束，暴露眶上缘、眶外缘、眶顶、鼻骨、颧额缝。两侧颞部向下分离至距颧弓上1～2 cm (颧弓后段lcm,颧弓前段2 cm)处，切开颞深筋膜浅层，暴露颞浅脂肪层，沿颞浅脂肪层分离至颧弓，在颧弓上缘偏内侧切开骨膜,沿骨膜下暴露颧弓和颧骨［1，2］。在直视下对面中份各骨折处，颧骨颧弓、眼眶和鼻骨等区域的骨折进行解剖复位坚强内固定。②眶周切口入路(下睑缘下和眉弓外)：最常用的是下睑缘下切口和眉弓外侧切口。下睑缘下切口，沿下睑缘下2～3 mm作水平切口，切开皮肤、皮下至眼轮匝肌表面，钝性分离眼轮匝肌至眶隔浅面，然后沿眶隔表面向下达眶下缘，切开骨膜，显露眶下缘和眶底，对涉及眶下缘和眶底的骨折复位固定。下睑缘下切口可向外眦延长(不超过外眦角外2 cm)显露眶外缘、颧额缝、颧骨体，行颧骨骨折复位固定。眉弓外切口是于眉弓外侧直接切开皮肤、皮下、骨膜显露颧额缝区，用于涉及颧额缝骨折的复位

固定。③下颌下切口入路：自下颌骨下缘下方15～20 cm处平行下颌骨下缘，

处依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，剥离显露咬肌附着，切断翼咬肌联合韧带，切开骨膜，骨膜下分离上推咬肌显露下颌体、下颌角和下颌升支及后缘，向前延长至颏下可显露颏部，直视下行骨折复位固定，操作方便可靠，用于下颌骨粉碎性骨折、多发骨折的重建板固定或植骨手术。④颌后切口入路: 通过下颌后缘后切

口显露下颌升支、髁突颈骨折。自耳垂下0 5 cm下颌后缘后约1 5 cm沿升支后缘向下作3～3 5 cm长切口(根据手术需要可绕下颌角向下延长切口、绕耳垂

耳屏向上延长切口)，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、浅肌筋膜系统SMAS、腮腺筋膜，在腮腺组织内向前内下颌升支后缘分离，显露切开翼咬肌联合韧带、骨膜，沿骨膜下剥离咬肌，显露下颌升支、髁突颈、乙状切迹，暴露骨折复位固定。

⑤耳前切口入路：沿耳屏前皱襞切开皮肤、皮下组织至颞肌筋膜浅层深面，在颞肌筋膜浅层深面分离显露髁突骨折，用于髁突高位骨折，也可辅助内镜、90°侧壁螺丝刀分离显露复位固定颧弓骨折。⑥颞部切口入路：通过发际内颞部小切口辅助内镜向下向前分离显露颧弓、颧额缝骨折，辅助内镜、90°侧壁螺丝刀复位固定颧骨颧弓线形骨折处。

12 2 口内切口入路口内前庭沟切口入路(上颌前庭沟和下颌前庭沟)：在口内前庭沟黏膜上距牙龈与黏膜交界0 5 cm处，切开黏膜、黏膜下、骨膜，

在骨膜下分离直达骨面显露骨折，进行解剖复位坚强内固定。上颌前庭沟切口可以显露上颌骨各骨折处、颧骨前下部、眶下缘，用于上颌骨骨折、颧骨复合体骨折、眶下缘骨折。下颌前庭沟切口能显露除下颌角和升支后缘外下颌骨大部分区域，用于下颌骨颏部、体部、升支部骨折。下颌角、升支后缘、髁突颈线形骨折处可以辅助内镜、90°侧壁螺丝刀复位固定。

2 结果

37例全面部骨折中6例合并面中份粉碎性骨折采用头皮冠状切口+口内上下颌前庭沟切口；5例合并下颌角、升支部、髁状突颈处粉碎性骨折采用眶周切口+口内上颌前庭沟切口+下颌下、颌后切口；26例采用口内上下颌前庭沟切口+口外局部切口, 下颌角、升支、颧骨颧弓位的线型骨折从口内或口外隐蔽小切口进路辅助内镜、90°侧壁螺丝刀复位固定。各骨折部位较好完成解剖复位坚强内固定，术后随访3个月至2年, 骨折复位愈合良好，咬合关系、张口度及面形恢复较好。

3 讨论

全面部骨折是口腔颌面外科最严重的骨折类型, 骨折涉及上下颌骨、颧骨颧弓区、鼻眶筛区、或额区等多个结构复杂解剖区域,需要各种手术切口途径组合充分显露骨折解剖复位坚强内固定，整复面部形态和恢复咬合功能。由于面部是最显著的美观部位、且有面神经、三叉神经分支、表情肌、腮腺等重要组织结构,手术入路方式必须避免损伤重要神经血管肌肉、不影响美观［3］，又能对骨折进行良好的暴露复位固定，恢复功能和形态。精确的复位、可靠的固定必须建立在骨折暴露充分可视、器械器材操作便利可行的基础上。目前临床常用的成熟路径有头皮冠状切口入路、眶周切口入路(下睑缘下和眉弓外等)、口内前庭沟切口入