压疮、跌倒评估表解析共26页
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压疮、跌倒坠床、管道滑脱风险评估单
压疮、跌倒/坠床、管道滑脱风险评估单科室床号姓名年龄住院号
表1 Braden压疮风险评估表
注：压疮评分w 12分，每三天评估一次；压疮评分13-17分，每周评估一次，并建立动态评估表。
注：跌倒评分仝分，每周评估一次，并建立动态评估表
表管道滑脱风险评估表
注：、管道滑脱评分仝分，每周评估一次，并建立动态评估表。
2、所有入院、转入病人均需进行三风险评估、记录。
签名:
3、当病情变化、术后及特殊检查、治疗、用药等情况时随时评估记录。
4、评分为高危患者，须采取必要的预防措施。
压疮风险评估表(Braden)解析
压疮风险评估表（Braden）解析
评估项目
分值
评估内容
评估结果
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
患者感觉
4分
没有改变
患者对压力相关不适的感受及反应能力，比如：疼痛感觉，对伤害性刺激反应的能力，保护性反射迟钝会造成压疮的发生。
1.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感的感觉问题。
2.轻度受限：对其讲话有反应，但不是任何时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或存在1-2个肢体部位对疼痛或感觉不适感的感觉障碍。
附：其他方式：鼻饲、肠外营养、空肠营养等。
3分
充足
2分
可能不足
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1分
很差
摩擦/剪切
3分
没有明显
问题
摩擦：两层相互接触的表面发生相对移动而产生，如：皮肤与衣服或床单表面的阻力摩擦
剪切：两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移动所引起的，与体位有关。
比如：半坐位时，骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力停留在原位，从而导致两层组织之间产生牵张而形成。
3分
轻度受限
2分
重度受限
1分
不能移动
营养状态
4分
营养极佳
患者日常食物摄取状态。
1.营养极佳：不拒绝食物，两餐间能进食辅食，不需要其他形式的食物补充。
2.充足：能正常进食，或能通过其他方式正常进食，保证营养所需。
3.可能不足：很少能正常进食，或通过其他方式进食，低于理想营养所需。
4.很差：无法完成正常进食，很少摄入液体，没有通过其他方式进食，或禁食和/或依靠静脉补液时间大于5天。
3分
评估项目
分值
评估内容
评估结果
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
患者感觉
4分
没有改变
患者对压力相关不适的感受及反应能力，比如：疼痛感觉，对伤害性刺激反应的能力，保护性反射迟钝会造成压疮的发生。
1.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感的感觉问题。
2.轻度受限：对其讲话有反应，但不是任何时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或存在1-2个肢体部位对疼痛或感觉不适感的感觉障碍。
附：其他方式：鼻饲、肠外营养、空肠营养等。
3分
充足
2分
可能不足
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1分
很差
摩擦/剪切
3分
没有明显
问题
摩擦：两层相互接触的表面发生相对移动而产生，如：皮肤与衣服或床单表面的阻力摩擦
剪切：两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移动所引起的，与体位有关。
比如：半坐位时，骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力停留在原位，从而导致两层组织之间产生牵张而形成。
3分
轻度受限
2分
重度受限
1分
不能移动
营养状态
4分
营养极佳
患者日常食物摄取状态。
1.营养极佳：不拒绝食物，两餐间能进食辅食，不需要其他形式的食物补充。
2.充足：能正常进食，或能通过其他方式正常进食，保证营养所需。
3.可能不足：很少能正常进食，或通过其他方式进食，低于理想营养所需。
4.很差：无法完成正常进食，很少摄入液体，没有通过其他方式进食，或禁食和/或依靠静脉补液时间大于5天。
3分
压疮跌倒评估
发生跌倒、坠床
家属签字：护士签字：
二、压疮风险评估（Braden压疮风险因数评估量表）
评估内容
分值
评估/护理日期
4
3
2
1
活动方式
经常行走
偶尔行走
轮椅
卧床不起
活动能力
不受限制
轻度受限
严重受限
完全不能
摩擦及剪擦力
无危险
无明显问题
有潜在危险
有危险
感觉
未受损害
轻度丧失
严重丧失
完全丧失
潮湿
很少潮湿
偶尔浸湿
非常潮湿
持久潮湿
营养
极佳
充足
不足（鼻饲或TNP）
非常差（禁食或补液≧5天或少量流质）
评估总分：
家属签名：护士签名：
评估说明：患者入院评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成。
某某某人民医院
跌倒/坠床、压疮风险评估表
科室：急诊病区姓名：_____年龄：____岁住院号：______诊断：______
一、跌倒/坠床风险评估
评估情况
跌倒病史
神志
体位性低血压
肢体障碍
视力障碍
自理能力
使用药物
年龄≧75岁
评估总分
签名
模糊
嗜睡
谵妄
烦躁
无
部分
镇静安眠药
降压药
降糖药
其他高危药物
分值日期
2
1
1
2
4
2
2
1
4
3
2
1
111ຫໍສະໝຸດ 预防措施保持地面无水迹、无障碍物，病室及活动区域灯光充足
家属签字：护士签字：
二、压疮风险评估（Braden压疮风险因数评估量表）
评估内容
分值
评估/护理日期
4
3
2
1
活动方式
经常行走
偶尔行走
轮椅
卧床不起
活动能力
不受限制
轻度受限
严重受限
完全不能
摩擦及剪擦力
无危险
无明显问题
有潜在危险
有危险
感觉
未受损害
轻度丧失
严重丧失
完全丧失
潮湿
很少潮湿
偶尔浸湿
非常潮湿
持久潮湿
营养
极佳
充足
不足（鼻饲或TNP）
非常差（禁食或补液≧5天或少量流质）
评估总分：
家属签名：护士签名：
评估说明：患者入院评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成。
某某某人民医院
跌倒/坠床、压疮风险评估表
科室：急诊病区姓名：_____年龄：____岁住院号：______诊断：______
一、跌倒/坠床风险评估
评估情况
跌倒病史
神志
体位性低血压
肢体障碍
视力障碍
自理能力
使用药物
年龄≧75岁
评估总分
签名
模糊
嗜睡
谵妄
烦躁
无
部分
镇静安眠药
降压药
降糖药
其他高危药物
分值日期
2
1
1
2
4
2
2
1
4
3
2
1
111ຫໍສະໝຸດ 预防措施保持地面无水迹、无障碍物，病室及活动区域灯光充足
跌倒及压疮评估表
跌倒或坠床评分表
病区：————床号:————姓名：——————年龄：————性别：————护理等级:——————
评估项目
评分及依据
评估日期与结果
1分
2分
3分
年龄
65-70岁
71-79岁
≥80岁
跌倒史
入院前一年内跌倒过一次
入院前一年内跌倒过2-3次
入院前一年内跌倒过4次及以上
活动情况
仅能在床上活动
行走需要工具或使用辅助工具或步态紊乱
站立时平衡障碍
神经精神状态
昏睡或昏迷
昏睡
意识模糊或烦躁不安或痴呆
感觉功能
单眼或双眼矫正视力小于0.3
单盲
双盲
疾病因素：
低血压（包括体位性低血压）、眩晕症、帕金森氏症、癫痫、贫血、短暂性脑缺血发作（TIA）、关节炎
任意一种疾病
任意两种疾病
任意三种或三种以上疾病
药物因素：
麻醉药物、抗组胺类药物、缓泻剂或导泻剂、利尿药、降压药、降糖药、抗惊厥药、抗抑郁药、镇静催眠药
以上情况已向家属告知。
家属签名：——————————护士/护士长签名：———————/—————————日期：—————————————
2011年10月修订镇静药氏症ixingng____________________________________________________________________________________________________________________
2、茹发现地面潮湿有水渍，请告诉告知人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。
3、请将物品尽量放置放置于橱柜内，以免妨碍走路。
4、当你所照顾的病人有意识障碍、燥动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束带保护。
病区：————床号:————姓名：——————年龄：————性别：————护理等级:——————
评估项目
评分及依据
评估日期与结果
1分
2分
3分
年龄
65-70岁
71-79岁
≥80岁
跌倒史
入院前一年内跌倒过一次
入院前一年内跌倒过2-3次
入院前一年内跌倒过4次及以上
活动情况
仅能在床上活动
行走需要工具或使用辅助工具或步态紊乱
站立时平衡障碍
神经精神状态
昏睡或昏迷
昏睡
意识模糊或烦躁不安或痴呆
感觉功能
单眼或双眼矫正视力小于0.3
单盲
双盲
疾病因素：
低血压（包括体位性低血压）、眩晕症、帕金森氏症、癫痫、贫血、短暂性脑缺血发作（TIA）、关节炎
任意一种疾病
任意两种疾病
任意三种或三种以上疾病
药物因素：
麻醉药物、抗组胺类药物、缓泻剂或导泻剂、利尿药、降压药、降糖药、抗惊厥药、抗抑郁药、镇静催眠药
以上情况已向家属告知。
家属签名：——————————护士/护士长签名：———————/—————————日期：—————————————
2011年10月修订镇静药氏症ixingng____________________________________________________________________________________________________________________
2、茹发现地面潮湿有水渍，请告诉告知人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。
3、请将物品尽量放置放置于橱柜内，以免妨碍走路。
4、当你所照顾的病人有意识障碍、燥动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束带保护。
跌倒压疮评分表
最近一年有不明原因跌倒经历1
意识障碍1
视力障碍1
活动障碍、肢体偏瘫3
年龄≥65岁1
体能虚弱3
头晕、体位性低血压2
服用影响意识或活动的药物1
无陪护1
≥4分需列为护理问题------高危跌倒
感觉知觉程度﹛完全受限1，大部分受限2，稍微受限制3，没有损伤4﹜
潮湿﹛持续潮湿1，潮湿2，有时潮湿3很少潮湿4﹜
活动力﹛卧床不起1，受限于轮椅2，偶尔下床活动3，经常下床活动4﹜
移动力﹛无法自行翻身1，大部分需要他人协助翻身2，少部分需要他人协助翻身3，可自行翻身4﹜
营养程度﹛营养非常差1，营养差2，营养稍好3，营养好4﹜
摩擦力／剪切力﹛有此问题1，有潜在的问题2，没有明显问题3﹜
＜9分非常危险，10-12分高度危险，13-14中度危险，15-16低度危险。
压疮、跌倒坠床风险评估表
意 不 得 识 烦 合 合 分 不 躁 作 作 清 3 2 1 2
签名
分值 日期
护理措施：1、妥善固定2、有效巡视3、使用约束带或约束衣4、安全教育5、告知病人或家属陪护6、心理护理。 上述表况已向亲属告知，患者家属确认签名 年 月 日 时 分 评估护士签字 年 月 日 时 分
管道脱落评估表
项目 管路分类（分值） 高危导管 脑 室 胸 T 引 管 管 流 管 口 鼻 插 管 3 动 气 静 管 脉 插 插 管 管 Ⅱ类 浅 负 造 静 压 瘘 脉 球 管 留 置 2 Ⅲ类 意识 合作 程度 护 理 措 施
内容
嗜 导 输 氧 睡 胃 清 尿 液 气 、 管 醒 管 管 管 昏 迷 1 1 1
备注：1、病人入院或转入2小时内评估。2、总分≥7分有发生压疮的危险,告知患者与家属并签字，汇报护士长并签 字，执行相关防护措施。3、高危压疮患者每周复评一次。4、病情变化及时复评。 护理措施:1、减轻压力：海绵、气垫床、气圈等；2、建立翻身卡；3、皮肤护理，每日2—3次；4、修剪指甲；5床单 平整、清洁、干燥。
跌倒/坠床危险因素量化评估Morse评分表
年龄 评 估 情 况 70 — 80 岁 80 — 90 岁 2 ＜ 8 岁 ＞ 90 岁 3 对 答 切 题 1 神智 答 非 躁 所 动 问 2 3 生活自理 部 分 依 赖 1 较 大 依 赖 2 完 全 依 赖 3 活动能力 短 距 离 活 动 1 活 动 受 限 制 2 不 能 活 动 3 既往史 应用药物 护 理 措 施 扩 抗 老 镇 晕 跌 骨 血 过 年 静 厥 跤 折 管 敏 痴 药 史 史 史 药 药 呆 物 物 物 1 2 2 2 1 2 3
浮肿
中 重 淡 度 度 漠
强 躁 昏 迫 动 迷 体 位
压疮跌倒评估表解析28页文档
压疮跌倒评估表解析
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
பைடு நூலகம் 46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
பைடு நூலகம் 46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
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