第十一章外科病人的营养代谢
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
标志着在肠外营养（PN）输注途径方面迈出关键一步
外科营养的历史和现状（二）
1957年，Greenstein研制成功适于宇航员服用的要素饮 食（要素膳），开辟了肠内营养（EN）途径
1968年，Dudrick与Wilmore提出了 “静脉高营养”疗 法；1975年，将“静脉高营养”转为“胃肠外营养”
空肠造口管置入
EN制剂
以整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者 以蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者 特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等
安素
瑞素
蛋白质粉
EN的优点
符合或接近人体生理状态 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能 促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复 无严重并发症，价格较低
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血 糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑
体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调 能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，负氮平衡 脂类代谢：分解代谢↑
外科营养的目的和意义（一）
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的 重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品
外科营养的目的和意义（二）
凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥 饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方 法（1860年，南丁格尔）
外科营养的目的和意义（三）
肠内营养（EN）
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首 选EN
EN的适应证
胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者 胃肠道功能不良者，可有条件、有选择地应用EN
昏迷患者的鼻饲
EN的实施
主要途径：将营养液加温后经导管输入（鼻胃管、 鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）
鼻胃管置入
肠外营养（PN）
PN的适应证
不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者，均为PN适 应证
从外科角度包括：
营养不良者的术前支持 消化道瘘 腹部大手术后
0.8～1.0 g /（kg .d)，相当于氮量0.15 g /（kg .d)
应激、创伤时蛋白质需要量增加
人体能量储备和代谢
机体能量物质：糖原、脂肪、蛋白质 人体的基本热量需求：25 kcal/(kg .d），其中85%来
自糖类和脂肪
营养状态的评定
人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径等 内脏蛋白测定：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定 外周血淋巴细胞计数 氮平衡试验
1987年，Cerra提出了代谢支持理论；1989年，Shaw 提出了代谢调理学说 ，对营养支持目的的认识逐渐深入
20世纪80年代中后期，营养支持的热点转向肠内营养 1990年以后，营养支持广泛应用于外科重症患者，被认
为是20世纪医学史上的重要进展之一
外科营养的历史和现状（三）
全营养混合液（TNA）
负氮平衡——摄取＜排出
饥饿时的代谢变化
内分泌变化：胰岛素分泌↓，胰高血糖素等分泌↑
糖代谢：糖原分解↑，糖异生初期↑，后期↓
脂类代谢：脂肪水解↑
蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质分解初期↑，后期↓
机体组成的改变：
①水分丢失，脂肪分解
体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
创伤、感染后的代谢变化
人体的基本营养代谢
供应能量的物质：主要为碳水化合物和脂肪； 蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的基础； 身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以
及各种维生素。
人体蛋白质和氨基酸代谢
必需氨基酸（EAA）、非必需氨基酸（NEAA）和条件 必需氨基酸
谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸的特殊作用 正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：
外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：① 无法正常进食；②饥饿、创伤后引起机体代谢变化
外科营养的目的在于：①维持氮平衡，为患者提供营养 物质；②维护细胞代谢，改善机体整体功能
外科营养的途径
肠外营养（PN）
肠内营养（EN）
经
中
心
静
脉
导
管
实
施
肠
外
营
养
经鼻胃管实施肠内营养
外科营养的历史和现状（一）
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持 应首选EN
EN并发症
误吸：①原因：鼻导管输入后，营养液潴留、返流， 被吸入气道，重者引起吸入性肺炎；②预防：实施 EN时采取正确体位，注意输注量和速度，及时发现 胃潴留；必要时改用鼻空肠管输入
腹胀、腹泻：调整营养液的输注速度和浓度，必要 是药物治疗（阿片酊）
公元前1500年，古埃及人已有每月3天进行营养性灌肠 保持健康的习惯
1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄 食的患者提供营养
19世纪，对患者采取直肠灌注途径进行营养支持 1939年，Robert Elmen首次用酪蛋白水解物输入静脉获
得成功 1945年Zimmerman描述了中心静脉输注营养物的方法，
复方氨基酸注射液
脂肪乳注射液
安素和蛋白质粉
外科营养的现代进展（归纳）
营养支持理论的进展：营养支持的目的不仅是维持 氮平衡，提供营养底物，更重要的是维护细胞代谢， 改善机体整体功能，以促进患者康复
营养支持途径的改变：重视肠内营养（EN），以及 肠外营养（PN）输注方式的变革
营养支持制剂的研发：一批质量好，营养价值高， 使用安全、有效的营养制剂相继问世
外科病人的营养代谢
ຫໍສະໝຸດ Baidu
不食人间烟火的周绮思
1986年2月因肠扭转引起肠组织坏死，切除了全部小肠和部分结 肠，从此，丧失了从食物中摄取营养的能力，成为我国第一个 “不食人间烟火”的“无肠女”。一直以来，她依靠上海中山医 院从事静脉营养临床研究的吴肇光教授的指导帮助和华瑞制药有 限公司免费提供的全肠外营养液，奇迹般地生存了下来，打破了 当时认为她活不到两年的医疗结论。 1992年，周绮思又创造了世界医学史上的一个奇迹：世界上首 例由人工合成营养液孕育的小生命诞生了。为了纪念这个“世界 唯一”，她给女儿起名为蔡惟。1994年5月，这母女俩的奇迹被 收入吉尼斯世界纪录。 小蔡惟的生命几经曲折，终于长成了一 个聪明健康的姑娘。
外科营养的历史和现状（二）
1957年，Greenstein研制成功适于宇航员服用的要素饮 食（要素膳），开辟了肠内营养（EN）途径
1968年，Dudrick与Wilmore提出了 “静脉高营养”疗 法；1975年，将“静脉高营养”转为“胃肠外营养”
空肠造口管置入
EN制剂
以整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者 以蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者 特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等
安素
瑞素
蛋白质粉
EN的优点
符合或接近人体生理状态 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能 促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复 无严重并发症，价格较低
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血 糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑
体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调 能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，负氮平衡 脂类代谢：分解代谢↑
外科营养的目的和意义（一）
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的 重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品
外科营养的目的和意义（二）
凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥 饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方 法（1860年，南丁格尔）
外科营养的目的和意义（三）
肠内营养（EN）
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首 选EN
EN的适应证
胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者 胃肠道功能不良者，可有条件、有选择地应用EN
昏迷患者的鼻饲
EN的实施
主要途径：将营养液加温后经导管输入（鼻胃管、 鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）
鼻胃管置入
肠外营养（PN）
PN的适应证
不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者，均为PN适 应证
从外科角度包括：
营养不良者的术前支持 消化道瘘 腹部大手术后
0.8～1.0 g /（kg .d)，相当于氮量0.15 g /（kg .d)
应激、创伤时蛋白质需要量增加
人体能量储备和代谢
机体能量物质：糖原、脂肪、蛋白质 人体的基本热量需求：25 kcal/(kg .d），其中85%来
自糖类和脂肪
营养状态的评定
人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径等 内脏蛋白测定：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定 外周血淋巴细胞计数 氮平衡试验
1987年，Cerra提出了代谢支持理论；1989年，Shaw 提出了代谢调理学说 ，对营养支持目的的认识逐渐深入
20世纪80年代中后期，营养支持的热点转向肠内营养 1990年以后，营养支持广泛应用于外科重症患者，被认
为是20世纪医学史上的重要进展之一
外科营养的历史和现状（三）
全营养混合液（TNA）
负氮平衡——摄取＜排出
饥饿时的代谢变化
内分泌变化：胰岛素分泌↓，胰高血糖素等分泌↑
糖代谢：糖原分解↑，糖异生初期↑，后期↓
脂类代谢：脂肪水解↑
蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质分解初期↑，后期↓
机体组成的改变：
①水分丢失，脂肪分解
体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
创伤、感染后的代谢变化
人体的基本营养代谢
供应能量的物质：主要为碳水化合物和脂肪； 蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的基础； 身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以
及各种维生素。
人体蛋白质和氨基酸代谢
必需氨基酸（EAA）、非必需氨基酸（NEAA）和条件 必需氨基酸
谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸的特殊作用 正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：
外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：① 无法正常进食；②饥饿、创伤后引起机体代谢变化
外科营养的目的在于：①维持氮平衡，为患者提供营养 物质；②维护细胞代谢，改善机体整体功能
外科营养的途径
肠外营养（PN）
肠内营养（EN）
经
中
心
静
脉
导
管
实
施
肠
外
营
养
经鼻胃管实施肠内营养
外科营养的历史和现状（一）
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持 应首选EN
EN并发症
误吸：①原因：鼻导管输入后，营养液潴留、返流， 被吸入气道，重者引起吸入性肺炎；②预防：实施 EN时采取正确体位，注意输注量和速度，及时发现 胃潴留；必要时改用鼻空肠管输入
腹胀、腹泻：调整营养液的输注速度和浓度，必要 是药物治疗（阿片酊）
公元前1500年，古埃及人已有每月3天进行营养性灌肠 保持健康的习惯
1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄 食的患者提供营养
19世纪，对患者采取直肠灌注途径进行营养支持 1939年，Robert Elmen首次用酪蛋白水解物输入静脉获
得成功 1945年Zimmerman描述了中心静脉输注营养物的方法，
复方氨基酸注射液
脂肪乳注射液
安素和蛋白质粉
外科营养的现代进展（归纳）
营养支持理论的进展：营养支持的目的不仅是维持 氮平衡，提供营养底物，更重要的是维护细胞代谢， 改善机体整体功能，以促进患者康复
营养支持途径的改变：重视肠内营养（EN），以及 肠外营养（PN）输注方式的变革
营养支持制剂的研发：一批质量好，营养价值高， 使用安全、有效的营养制剂相继问世
外科病人的营养代谢
ຫໍສະໝຸດ Baidu
不食人间烟火的周绮思
1986年2月因肠扭转引起肠组织坏死，切除了全部小肠和部分结 肠，从此，丧失了从食物中摄取营养的能力，成为我国第一个 “不食人间烟火”的“无肠女”。一直以来，她依靠上海中山医 院从事静脉营养临床研究的吴肇光教授的指导帮助和华瑞制药有 限公司免费提供的全肠外营养液，奇迹般地生存了下来，打破了 当时认为她活不到两年的医疗结论。 1992年，周绮思又创造了世界医学史上的一个奇迹：世界上首 例由人工合成营养液孕育的小生命诞生了。为了纪念这个“世界 唯一”，她给女儿起名为蔡惟。1994年5月，这母女俩的奇迹被 收入吉尼斯世界纪录。 小蔡惟的生命几经曲折，终于长成了一 个聪明健康的姑娘。