第十一章外科病人的营养代谢
11第十一章 外科病人的营养代谢(外科学第七版)
第十一章外科病人的营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。
任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。
机体的营养状态与催病率及死亡率是密切相关的。
外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。
在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果，挽救了许多危重病人的生命。
营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。
为能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。
使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态，既有效，又较少发生并发症。
目前的营养支持方式，可分为肠内营养及肠外营养两种。
第一节人体的基本营养代谢机体代谢所涉及的面很广。
从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。
(一)蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essential amino acids, EAA)和非必需氨基酸(nonessential amino acids, NEAA)两类。
NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酞胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。
机体在患病时因摄入减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成会受到影响。
因此从临床营养角度，应把NEAA放在与EAA相同重要的地位。
谷氨酞胺(glutamine, Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
Gln还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。
骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白质合成率下降。
外科病人的营养代谢
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xx年xx月xx日
外科病人的营养代谢
目录
contents
外科病人的营养需求外科病人的营养评估外科病人的营养支持外科病人的营养管理外科病人的营养与免疫外科病人的营养与康复
01
外科病人的营养需求
外科病人处于应激状态，能量代谢率升高，需要适当补充高能量营养素以满足机体需求。
能量代谢
外科病人蛋白质分解加速，合成减少，需要适量补充优质蛋白质以维持组织器官功能。
对外科病人进行全面的营养状态评估，包括身体组成、肌肉和脂肪含量、体重、食欲、胃肠道功能等。
术前营养管理
营养状态评估
根据病人的营养状态和手术类型，制定个性化的术前饮食计划，一般建议高碳水化合物、低脂肪、高蛋白质的饮食。
饮食调整
对于需要接受消化道手术的病人，术前需进行肠道准备，以减少术后感染的风险。
肠道准备
适应症
肠外营养支持适用于胃肠道功能丧失或不足的病人，如胃肠道梗阻、肠瘘、胰腺炎等。
优点
肠外营养支持能够提供全面的营养素，对于无法通过肠内途径获得足够营养的病人具有重要意义。
肠外营养支持
特殊营养素的补充与应用
在外伤、感染等应激状态下，支链氨基酸可减轻肌肉分解，促进蛋白质合成，有利于伤口愈合。
支链氨基酸
术中保温
手术过程中应注意病人的保温，以减少术后感染和其他并发症的风险。
术中营养支持
对于手术时间较长、营养状态较差的病人，术中可给予静脉营养支持，以维持机体的能量和蛋白质需求。
术后处理
术后需密切观察病人的营养状态和代谢变化，及时采取措施减轻病人的应激反应。
术中营养管理
术后营养管理
术后需对外科病人进行全面的营养状态评估，包括身体组成、肌肉和脂肪含量、体重、食欲、胃肠道功能等。
外科病人的营养代谢
肠内营养制剂
包括要素型制剂、大分子型制 剂、特殊配方型制剂等，应根
据病人病情选择。
肠内营养途径
包括口服、鼻胃/肠管、造瘘等 途径，应根据病人病情选择。
肠外营养治疗
适应证
胃肠道功能丧失或不能耐受肠内营养的病人，如重症胰腺炎、肠 梗阻等。
肠外营养制剂
包括氨基酸、脂肪乳、糖、维生素、矿物质等，应根据病人病情 选择。
肠内营养和肠外营养均是常用的营养支持方法，其中 肠内营养更符合人体生理需求。
展望未来研究方向
研究针对不同外科病人的最佳营养支持方案。 研究营养支持对外科病人免疫功能的影响及其机制。
探讨如何更有效地评估外科病人的营养状况。
关注外科病人营养支持中的新技术、新方法与新药物 。
THANKS
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02
营养代谢的调控
激素对营养代谢的调控
胰岛素
胰高血糖素
降低血糖，促进氮和脂肪合成，抑制蛋白质 分解。
升高血糖，促进糖原分解和脂肪分解，刺激 蛋白质合成。
肾上腺素
生长激素和睾酮
升高血糖，促进脂肪分解，刺激蛋白质合成 。
促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。
神经对营养代谢的调控
自主神经系统
调节消化系统功能，影响营养物质的吸收和利用 。
营养治疗的原则
适应证
所有营养不良或存在营养不良 风险的外科病人，如胃肠道瘘 、短肠综合征、重症胰腺炎等
。
预防胜于治疗
对于存在营养不良风险的外科病 人，应提前采取预防性营养措施 ，如肠内营养、肠外营养等。
综合治疗
营养治疗应与外科治疗相结合，以 达到更好的治疗效果。
肠内营养治疗
适应证
胃肠道功能正常或接近正常的 病人，如胃肠道瘘ຫໍສະໝຸດ 胃肠道手外科病人的代谢特点
11外科病人的营养代谢-no password
(一)肠外营养制剂-脂肪乳
• 以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂制成 • 能量密度大，10％溶液含热量4．18kJ·(1 kcal)
／mi • 10％溶液为等渗，可经周围静脉输入 • 安全无毒，单独输注时速度要慢
沈医二院 杨智
(一)肠外营养制剂-复方氨基酸溶液 • 肠外营养的唯一氮源
• 出氮量：24小时尿中BUN+2～3g(其它排出) • 人氮量：静脉输人氨基酸液含氮量
沈医二院 杨智
第二节 饥饿、创伤后的代谢变化
沈医二院 杨智
(一)饥饿时的代谢变化
• 反应的唯一目的均是维持生存 • 1 内分泌及代谢变化
– 血糖下降，糖原分解加速，肝糖异生增加 – 脂肪水解增加，减少糖异生，即减少蛋白质的分解，
–要素饮食
• 含单分子的水解蛋白产物或氨基酸，大分子碳水化合物， 完整的脂肪或中链三酸甘油脂，各种维生素、无机盐和微 量元素
• 能提供足够的营养，在上消化道中不经肠、胰液作用而几 乎能完全吸收
沈医二院 杨智
成份
特征
利益
蛋白质 (酪蛋白 和大豆蛋白)
每升含35.2克蛋白质,热氮比为 178:1, 必需与非必需氨基 酸之比为0.7:1
沈医二院 杨智
沈医二院 杨智
沈医二院 杨智
概述-外科营养目标
• 外科病人营养支持的目标
– 纠正营养物的异常代谢 – 提供合理的营养底物，目标是尽可能将机体
组织的分解降低到合理水平，预防和减轻营 养不良 – 通过特殊营养物的营养支持来调节机体的炎 症免疫反应，增强肠道的粘膜屏障功能，减 少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预 防MODS – 促进创伤愈合
沈医二院 杨智
(一)肠外营养制剂-葡萄糖
外科病人的营养代谢秦胜旗PPT课件
Nutritional Metabolism of Surgical Patient
首都医科大学附属北京友谊医院 普外科 秦胜旗
1
本 课 教学要求
1.掌握营养支持适应证、途径；基本营养需要量
；围手术期代谢特点和营养支持时机。
2.熟悉人体的基本营养代谢；营养和代谢状态的
评估；肠内、外营养支持并发症。
9
体液、离子调节
体液渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统 血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统
消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。
梗阻时—体液减少、体重增加；解除后—回吸收— 体液超载。
10
外科患者营养和手术创伤 后的代谢变化和营养支持
11
饥饿时的代谢变化
22
肠内营养优点
优点：维持病人的营养状态； 维持内脏生理功能； 保护胃肠道正常菌群和免疫系统； 利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节； 营养成分全面、价格低廉； 工艺简便、符合生理
23
肠内营养物质的选择
内容：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产 物，电解质、维生素和微量元素。
制剂：粉剂及溶液，前者需加水使用，两种溶 液的最终浓度为24%，可供能量。
LCT：含必需脂肪酸，依赖肉毒碱，可能在血液和肝脏蓄积。 MCT：不含必需脂肪酸，不依赖肉毒碱，易于摄取利用。 一般用2者混合液，1:1混合。
6
蛋白质代谢
地位：构成机体主要成分。每日1g/kg。 功能：维持细胞组织的生长更新和修复。
多种生理活动。 氧化功能（10~15%） 合成代谢、分解代谢（状态）。 氨基酸：蛋白质的基本单位，分EAA（不能机体 合成、8种）和NEAA两类
生理：摄入—单糖吸收—血液—能量或储 存（糖原）—肝脏、肌细胞（300~400g） —紧急临时供能。
第11章 外科病人的营养代谢
营养方式: 肠内营养（EN），肠外营养（PN）。
供给合理配比的营养素：氨基酸、脂肪、糖类、多种维生素及微量元素。
第一节人体的基本营养代谢最重要的代谢：蛋白质代谢和能量代谢。
1．蛋白质和氨基酸代谢：谷氨酰胺(Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
谷氨酰胺还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
机体谷氨酰胺缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌中缺乏可使蛋白质合成率下降；谷氨酰胺缺乏还易导致脂肪肝。
创伤、应激时易导致谷氨酰胺缺乏。
2．能量储备及需要：体脂是体内最大的能量仓库。
3．一些常考数据：①每日正常的热卡需求量1500～1800kcal(25～30kcal／kg)。
②每日蛋白质需求量0．8～1．0g／kg。
③每日氮需求量0．15g／kg，应激、创伤时达0．2～0．25g／kg。
④TPN时EAA：NEAA：1：2。
⑤TPN时非蛋白热卡：氮=150～200：1。
⑥TPN液葡萄糖与脂肪乳的比例为1～2：1。
⑦要素饮食供能4．18KJ／ml=1kcaL／ml(1kcal=4．18kJ)。
4．病人营养状态的评价：第二节饥饿，创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化：饥饿状态下，受神经-内分泌的调控，调整代谢变化。
可发生一系列病理生理变化：①尿氮的排出逐渐↓②血糖轻度↓死亡前剧烈↓③脂肪酸、丙酮酸↑→代酸、酮尿④尿氨排除↑⑤尿钠、尿钾排出↑机体组成的改变：包括水分丢失，脂肪分解。
蛋白质被分解，组织、器官重量减轻，功能下降。
（二）手术创伤对机体代谢的影响：手术→促分解激素分泌增多（儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素）→高血糖。
营养方法选择：①消化道是否可进食，有无功能紊乱②胃肠道的供给量是否充份③有无肠外营养的禁忌营养方法选择原则：①优先选择肠内营养②静脉营养优先选择周围静脉③肠内营养不足，可肠外营养补充④营养需要量较高或短期内需改善营养状况可用肠外营养⑤营养时间较长，应使用肠内营养第三节肠内营养肠内营养(EN)：胃肠功能正常获奖存在部分功能者。
外科病人的营养代谢课件
钾 60-80 mmol(4.5～6g KCl)
镁
4-10 mmol
钙
5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷
10-30 mmol
住院病人的营养需求
脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10 mg
水溶性维生素： Vit B1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mg Vit B12 5 ug 泛酸 15 mg 菸酰胺 40 mg 叶酸 400ug Vit C 500mg
禁食时的代谢变化
• 脂肪：机体最大的能源储备
– 机体需要一个过程才能利用脂肪供能。 – 禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮
体以代替葡萄糖作为能量的来源。 – 蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，
故每日尿内氮的排出可减至214-286mmol(3～ 4g)。
肠外营养制剂
•糖 • 氨基酸（蛋白） • 脂肪 • 电解质 • 微量元素 • 维生素 • 免疫营养
“病人所需要的物质我 是否都给了？病人所需 要的量我是否给足了？”
肠外营养制剂：糖
• 葡萄糖：5%，10%，50% • 中枢神经系统、红细胞等每日需100～
150g葡萄糖 • 禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖
100g，虽然供给的热量很少，但能明显地 减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的 作用，使每日尿氮的排出减至143～ 357mmol(2～5g) • 早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的 酮症。
– 适应婴幼儿代谢的特点，降低了苯丙、蛋、甘氨酸的 用量，增加酪、组氨酸等的用量，满足了小儿营养需 要
肠外营养制剂：氨基酸
• 氨基酸应和葡萄糖同时滴注，保证氨基酸 能为机体所充分利用，不致作为热量被浪 费掉。
10外科病人的代谢及营养治疗课件
肠内营养制剂分类
❖ 要素膳（分为：多肽为氮源的要素膳和氨基酸为氮源的要素膳）； ❖ 非要素膳（匀浆膳、整蛋白为氮源制剂）； ❖ 组件膳（蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件、矿物质
组件等）； ❖ 特殊肠内营养制剂（婴儿用、肝病型、肾病型、肿瘤型、创伤型、
糖尿病型等） 。
肠内营养制剂-非要素膳
❖ 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、 转移和利用称为能量代谢；
❖ 准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗，是提供合理有效的营养 支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。
能量消耗的估算方法
❖ Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体基础能量消耗的经典公式 ➢ REE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A……男 REE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A……女 W——体重（ kg ） H——身高（ cm ） A——年龄（ year ）
❖ 适应证： ➢肠内营养的可行性主要取决于胃肠道是否具有能吸收所提供的各种 营养素功能以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂； ➢当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食， 或摄食量不足合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干 扰较少；
肠外营养液的基本成分
➢碳水化合物； ➢葡萄糖； ➢脂肪乳剂； ➢氨基酸； ➢电解质； ➢微量元素； ➢维生素； ➢“全合一”。
肠外营养“全合一”的优点
❖ 全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好的吸收和利用； ❖ 避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营
养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时 可能发生的副反应和并发症发生的机会； ❖ 3升塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用 进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量， 也减少被污染或发生气栓的机会； ❖ 各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加 了经外周静脉行肠外营养支持的机会。
外科病人营养代谢
在保证机体能量需求的前提下，供给氨基酸，将有利于蛋白质的合成。
正常机体的能量需求为25Kcal/kg,d.蛋白质的日需量应急、创伤时增加。
常用的营养状况指标有：人体测量、内脏蛋白测定、淋巴细胞计数和氮平衡试验。
应急后的代谢变化：出现不同程度的高代谢、高分解状态，但能量需求的增加并不大，初期分解代谢不可避免，存在胰岛素抵抗，葡萄糖利用率下降，容易出现高血糖、糖尿。
精氨酸 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 的细胞的能源 支链氨基酸（BCAA） （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质
蛋白质合成影响因素：
氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等
临床应用中的几个常用数值
第二节 饥饿、创伤后的代谢变化
1
饥饿时的代谢变化
2
内分泌及代谢变化
3
血糖↓ 饥饿时间延长 脂肪水解↑ 尿素氮排出量↓
4
胰岛素分泌↓ 促使异生↑ 蛋白质分解↓ 初期8.5g/ L
5
胰高血糖素↑后期2-4g/d 消耗机体蛋白质
6
生长激素↑
7
儿茶酚胺↑
代谢性并发症： 1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺 乏(锌 铜)、必须脂肪酸缺乏; 2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害; 3 肠外营养本身产生的并发症： 胆囊结石(23%) 胆汁淤积、肠屏障功能 减退导致肠道菌群毒素移位; 感染性并发症： 导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用 及护理有关
肠外营养的监测 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸; 电解质、血糖及血气分析: 开始每天测 定，3 天后稳定，视情况每周测1-2次; 肝功能能测定: 1次/1-2周; 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白 蛋白 、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;
外科患者的营养代谢
外科患者的营养代谢：大纲要求一、外科患者的营养需求1.人体基本的营养储备与需要2.创伤与感染的代谢变化与营养需求.3.营养状态的评价二、外科患者的营养补充1.肠外营养：适应症、方法及并发症的防治等2.肠内营养：适应症、方法及并发症的防治等一、外科患者的营养需求1.营养需求→正常人：25kCal/kg·d→一般手术患者：30kCal/kg·d→严重创伤、感染患者：35kCal/kg·d2.营养状态评定→体重→蛋白：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白→淋巴细胞3.创伤与感染后的代谢变化与营养需求→胰岛素分泌减少，升糖激素增多，机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿→蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡→脂肪分解明显增加二、外科患者的营养补充1.肠内营养（2）并发症：→误吸：多见于年老体弱、昏迷者；预防-半卧位，间断停止并回抽；→腹胀、腹泻：与输入速度、溶液浓度及渗透压有关；肠内营养是首选，经济、安全、健康（肠粘膜）2.肠外营养（1）指征：→不能进食：消化道先天畸形→因病需禁食：胰腺炎、消化道瘘→单靠进食无法提供足够营养：短肠综合征、严重烧伤、感染→术前纠正营养不良等（2）途径→外周静脉：2周内，受浓度、速度限制→中心静脉：导管置入途径：锁骨下静脉、颈内静脉中心静脉导管置入途径：锁骨下静脉、颈内静脉（3）营养液要求氮热比—1:150 ～200（4）并发症：分为技术性、代谢性及感染性三类→高血糖：胰岛素用量不当所致，严重的高血糖可导致高渗性非酮性昏迷→感染性并发症：与置管技术、导管使用及护理有关，多发于术后2周左右，寒战、高热，除外其他常见感染。
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1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄 食的患者提供营养
19世纪，对患者采取直肠灌注途径进行营养支持 1939年，Robert Elmen首次用酪蛋白水解物输入静脉获
得成功 1945年Zimmerman描述了中心静脉输注营养物的方法，
人体的基本营养代谢
供应能量的物质：主要为碳水化合物和脂肪； 蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的基础； 身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以
及各种维生素。
人体蛋白质和氨基酸代谢
必需氨基酸（EAA）、非必需氨基酸（NEAA）和条件 必需氨基酸
谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸的特殊作用 正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：
外科营养的目的和意义（一）
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的 重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品
外科营养的目的和意义（二）
凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥 饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方 法（1860年，南丁格尔）
外科营养的目的和意义（三）
标志着在肠外营养（PN）输注途径方面迈出关键一步
外科营养的历史和现状（二）
1957年，Greenstein研制成功适于宇航员服用的要素饮 食（要素膳），开辟了肠内营养（EN）途径
1968年，Dudrick与Wilmore提出了 “静脉高营养”疗 法；1975年，将“静脉高营养”转为“胃肠外营养”
复方氨基酸注射液
脂肪乳注射液
安素和蛋白质粉
外科营养的现代进展（归纳）
营养支持理论的进展：营养支持的目的不仅是维持 氮平衡，提供营养底物，更重要的是维护细胞代谢， 改善机体整体功能，以促进患者康复
营养支持途径的改变：重视肠内营养（EN），以及 肠外营养（PN）输注方式的变革
营养支持制剂的研发：一批质量好，营养价值高， 使用安全、有效的营养制剂相继问世
肠内营养（EN）
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首 选EN
EN的适应证
胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者 胃肠道功能不良者，可有条件、有选择地应用EN
昏迷患者的鼻饲
EN的实施
主要途径：将营养液加温后经导管输入（鼻胃管、 鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）
鼻胃管置入
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血 糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑
体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调 能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，负氮平衡 脂类代谢：分解代谢↑
外科病人的营养代谢
不食人间烟火的周绮思
1986年2月因肠扭转引起肠组织坏死，切除了全部小肠和部分结 肠，从此，丧失了从食物中摄取营养的能力，成为我国第一个 “不食人间烟火”的“无肠女”。一直以来，她依靠上海中山医 院从事静脉营养临床研究的吴肇光教授的指导帮助和华瑞制药有 限公司免费提供的全肠外营养液，奇迹般地生存了下来，打破了 当时认为她活不到两年的医疗结论。 1992年，周绮思又创造了世界医学史上的一个奇迹：世界上首 例由人工合成营养液孕育的小生命诞生了。为了纪念这个“世界 唯一”，她给女儿起名为蔡惟。1994年5月，这母女俩的奇迹被 收入吉尼斯世界纪录。 小蔡惟的生命几经曲折，终于长成了一 个聪明健康的姑娘。
空肠造口管置入
EN制剂
以整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者 以蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者 特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等
安素
瑞素
蛋白质粉
EN的优点
符合或接近人体生理状态 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能 促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复 无严重并发症，价格较低
0.8～1.0 g /（kg .d)，相当于氮量0.15 g /（kg .d)
应激、创伤时蛋白质需要量增加
人体能量储备和代谢
机体能量物质：糖原、脂肪、蛋白质 人体的基本热量需求：25 kcal/(kg .d），其中85%来
自糖类和脂肪
营养状态的评定
人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径等 内脏蛋白测定：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定 外周血淋巴细胞计数 氮平衡试验
负氮平衡——摄取＜排出
饥饿时的代谢变化
内分泌变化：胰岛素分泌↓，胰高血糖素等分泌↑
糖代谢：糖原分解↑，糖异生初期↑，后期↓
脂类代谢：脂肪水解↑
蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质分解初期↑，后期↓
机体组成的改变：
①水分丢失，脂肪分解
体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
创伤、感染后的代谢变化
肠外营养（PN）
PN的适应证
ห้องสมุดไป่ตู้ 不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者，均为PN适 应证
从外科角度包括：
营养不良者的术前支持 消化道瘘 腹部大手术后
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持 应首选EN
EN并发症
误吸：①原因：鼻导管输入后，营养液潴留、返流， 被吸入气道，重者引起吸入性肺炎；②预防：实施 EN时采取正确体位，注意输注量和速度，及时发现 胃潴留；必要时改用鼻空肠管输入
腹胀、腹泻：调整营养液的输注速度和浓度，必要 是药物治疗（阿片酊）
外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：① 无法正常进食；②饥饿、创伤后引起机体代谢变化
外科营养的目的在于：①维持氮平衡，为患者提供营养 物质；②维护细胞代谢，改善机体整体功能
外科营养的途径
肠外营养（PN）
肠内营养（EN）
经
中
心
静
脉
导
管
实
施
肠
外
营
养
经鼻胃管实施肠内营养
外科营养的历史和现状（一）
1987年，Cerra提出了代谢支持理论；1989年，Shaw 提出了代谢调理学说 ，对营养支持目的的认识逐渐深入
20世纪80年代中后期，营养支持的热点转向肠内营养 1990年以后，营养支持广泛应用于外科重症患者，被认
为是20世纪医学史上的重要进展之一
外科营养的历史和现状（三）
全营养混合液（TNA）