腹膜透析腹膜炎诊治指南

腹膜透析腹膜炎诊治指南

腹膜炎的表现和初始治疗

腹膜炎的临床表现

l PD患者出现流出液混浊应该推测发生了腹膜炎。可以通过流出液的细胞计数，分类和培养来明确。(证据)(101-105)

腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。然而，腹膜炎始终作为PD患者腹痛的鉴别诊断，比如PD患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考虑，因为少数患者表现为这种情况。流出液清亮而腹痛的PD患者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎。大多数患腹膜炎的PD患者有明显的腹痛，相反的，也有一些仅表现轻微腹痛或没有腹痛。腹痛的程度和致病的菌种有关（例如:凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎腹痛较轻，而链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重），并有助于指导临床医生决定患者是住院还是在门诊治疗。那些腹痛轻微的患者通常在门诊经腹腔用药和口服止痛药即可。需要通过静脉用麻醉药的患者可收入院治疗。

大多数情况下，混浊的流出液表明有感染性腹膜炎，但也有其他的一些原因（106）。鉴别诊断列在表5。欧洲报道了使用葡聚糖透析液引起无菌性腹膜炎的病例（107）。随机研究比较了葡聚糖透析液和普通葡萄糖透析液，发现两种透析液引起腹膜炎的风险相似（108-110）。

表5

流出液混浊的鉴别诊断

要排空腹部并仔细检查流出液，并把流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和培养。如果流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50%，表明存在炎症，最大可能是腹膜炎。只要出现流出液浑浊，就应开始抗生素治疗，而不用等待细胞计数结果，以免延误治疗。对于流出液浑浊的患者，在灌入腹透液时加肝素（500u/L）对防止纤维蛋白阻塞导管是有好处的。肝素也常常在有血性腹水的病例中使用（意见）。一个有经验的观察者能将腹膜炎造成的流出液混浊和血性腹水区分开，如果有疑问，可做细胞计数。

流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短。对于APD的患者，在晚上治疗时留腹时间比CAPD的患者短;此时，临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。对于APD的患者，白天留腹通常表现出的白细胞数和CAPD的患者相似，诊断并不难。然而，如果APD患者在白天没有交换，当出现腹痛的时候没有液体可引出。在这种情况下，可灌入1L腹透液并留腹至少1-2小时，然后检查流出液混浊情况并送去做细胞计数，分类和培养。白细胞分类（由于留腹时间短）可能比白细胞的绝对数更有用。流出液清亮，但情况可疑或患者有全身症状，或有腹痛，那就要做第二次交换并留腹至少两小时。临床判断将指导初始治疗。

即使腹膜炎时革兰氏染色通常是阴性的，也应该做革兰氏染色，它可以显示酵母菌的存在，由此开始快速的抗真菌治疗，及时拔管。除此之外，经验性治疗不依赖于革兰氏染色结果，而是要覆盖下面讨论的常见病原菌。

要以一种易于接受的方式询问患者是否违反无菌操作，特别是最近是否有污染，还有最近出口处感染和上次发生腹膜炎（如果有的话）的情况，以及是否存在便秘和腹泻。

腹膜炎时，腹部压痛是典型表现，常伴有反跳痛。体格检查时要包括出口处和隧道的仔细检查。从出口处引流出来的分泌物要和引流的腹透液一起培养。如果出口处生长的细菌和腹透液中的一样(凝固酶阴性葡萄球菌例外)那腹膜炎就非常可能来自于导管。

尽管腹部平片通常不需要，但如果怀疑腹膜炎是肠源性的，就应拍片。大量游离气体的存在提示穿孔（尽管可能是由于患者灌液的疏忽进了空气）不必常规作外周血培养因为结果经常是阴性的，除非患者出现败血症。

一些患者住在远离医疗设施的地区，出现症状后不能很快见到医生，也不能立即进行微生物和实验室检查。由于迅速的初始治疗对腹膜炎来说十分关键，因此需要患者马上向中心汇报症状，并在家经腹腔使用抗生素。这就要求对患者进行技术培训，且在家中备有抗生素。有时即使延迟几个小时的治疗也是危险的。尽可能在使用抗生素之前进行细菌培养，要么在当地医疗机构，要么患者备用血培养瓶，把装有混浊流出液的透析液袋放入冰箱，以减慢细菌增殖和被白细胞杀死，直到患者把标本带来检查。

标本的处理

l 培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%。标准培养技术是用血培养瓶，把50ml流出液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，以保证较低的培养阴性结果（证据）（111-113）。

正确的流出液病原菌培养技术对于确定致病菌是极其重要的。致病菌和药敏的确定不仅有助于指导选择抗生素，另外致病菌的类型能显示感染的可能来源。以下的方法最可能确定致病菌，将5OmL腹透流出液在3000g下离心15分钟，在离心后的沉淀物中加入3-5mL无菌生理盐水后再悬浮，并分别将其接种到固体培养基和标准血培养基中。这种方法的培养阴性率在5%以下。固体培养基应在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育。工作组认为这是最佳的培养技术。如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中直接注入

5-lOmL腹透流出液;这种方法的培养阴性率为20%。如果患者己经使用了抗生素，清除存在标本中的抗生素可提高培养分离率。获得致病菌的速度是重要的。浓缩的方法不仅有利于得到正确的致病菌，而且可减少细菌培养需要的时间。快速的血培养技术(例如:BACTEC，Septi-Chek，BacT/Alert等等)可进一步加快细菌的分离和鉴别，这可能是最好的方法。大多数培养会在24小时后得到阳性结果，超过75%的病例3天内确诊。

经验性抗生素的选择

l 经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。工作组推荐中心具体选择经验性治疗药物时要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果（意见）。革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢或氨基糖甙类药物（证据)（87，114-134）。

要在知道致病菌之前就开始治疗。经验性抗生素的选择必须根据患者和腹透中心微生物感染和药敏史做出。方案中抗生素的抗菌谱要覆盖可能存在的所有严重的致病菌。对一些中心来说，用一代头孢如头孢唑啉或头孢噻吩和一个广谱抗革兰氏阴性菌药物（包括覆盖抗绿脓杆菌）证明是合适的。已经显示这个方案和万古霉素加一个针对革兰氏阴性菌药物有相同的结果（125，135）。然而，许多的中心有较高的耐甲氧西林菌株的感染率，因此应使用万古霉素针对革兰氏阳性菌和一个药物针对革兰氏阴性菌（136）。

氨基糖甙类药、头孢他定、头孢吡肟或氨基甲酰的抗菌谱都能覆盖革兰氏阴性菌。只有当药敏结果支持喹诺酮类抗生素，才可将它作为革兰氏阴性菌的经验性治疗。对于头孢菌素过敏的患者，如果不用氨基糖甙类药，可用氨曲南替换头孢他定或头孢吡肟来针对革兰氏阴性菌。经验性使用广谱的头孢菌素和喹诺酮类可能产生耐药菌株。要监测细菌耐药的情况，特别对于假单孢菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属等革兰氏阴性菌。

氨基糖甙类药物疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示其既便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果。在CAPD腹膜炎的患者每天一次给药（4Omg/2L IP)和每次交换给药（1Omg/2L lP每天四次)效果是一样的（137，138）。没有证据表明短程使用氨基糖甙类药物会损害残肾功能（87，139）。如果有替换方案，并不提倡延长和反复使用氨基糖甙类药物（意见）。

头孢他定或头孢吡肟都能有效针对革兰氏阴性菌感染。头孢吡肟不能被β-内酰胺酶溶解，这种酶是由很多革兰氏阴性杆菌引起的。因此它较头孢他定有更好的体外抗菌效果。如果将氨基糖甙类药物用于初始抗革兰氏阴性菌治疗，推荐间断使用，避免延长疗程。

单一治疗也是可能的。在一项随机试验中，对CAPD的患者，亚胺培南/西司他丁（5OOmg lP留腹6小时，以后100mg/2L lP)治疗腹膜炎的效果和头孢他定加头孢唑啉一样（140）。在另一个随机试验中，头孢吡肟（2g 1P留腹时间>6小时，以后1g/天lP连续使用9天)治疗CAPD相关腹膜炎的效果和万古霉素加奈替米星一样（117）。

喹诺酮类（口服左氧氟沙星300m/天或培氟沙星400m/天)可替换氨基糖甙类药来针对革兰氏阴性菌

（141-143），并且即使是在机器腹膜透析的患者，也能在腹腔内达到充分的血药浓度（144）。在另一个研究中，对于所有CAPD的患者，单一口服氧氟沙星400m每天，以后300m每天和头孢菌素25Omg/L 加妥布霉素8mg/L达到的效果相同（145）。然而，单独使用环丙沙星时可能会使金葡菌感染的疗效减慢，因此它不是一个理想的药物（146）。

腹膜透析的早期，轻微的腹膜炎比如表皮葡萄球菌引起的腹膜炎，口服头孢菌素治疗是有效的（147）。如果患者相对没有症状，致病菌对一代头孢也敏感，且因某种原因不能经腹腔或经静脉抗生素，口服也是可行的。但口服抗生素不适于严重的腹膜炎。

给药方法和药物的稳定性