机械通气

Raw = PIP – Pplat flow
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Measured Volumes
• Tidal Volume
– – – – – 5-7 mL/kg IBW VT = VA + VD VD = 1 mL/lb IBW Mechanical tidal volume varies with disease process Discrepancy between set and expired VT is a leak:
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人工气道建立后的初步评价
胸片 • 确定插管位置恰当 • 有无肺实质异常 • 有无气胸的发生
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人工气道管理
• 吸痰：吸痰管直径<插管内径的1/2 吸引负压<100mmHg 持续时间<15sec, 频度每0.5-1小时一次 • 气道湿化： 湿化器、雾化器、滴水(NS、NaHCO3) • 放气囊：先吸口腔、呼吸机吸气时放 • 翻身拍背：定时
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机械通气的参数设定
• 潮气量： 6-10ml/kg体重 • 通气频率：12-20次/分 • 吸呼比： 无气道阻塞1:1.5-2 有气道阻塞伴CO2升高可达1:3 • 吸氧浓度：维持PaO2在60-90mmHg 纯氧不超过15-30分钟 高于60%不超过24-48小时 • 吸气流速：40-100L/min,初始60L/min
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机械通气中的监测
• • • • • • 呼吸：RR、胸廓运动、人机对抗、紫绀 循环：BP、HR、皮肤温度、尿量 神志 血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气CO2 气道峰压、平台压、潮气量、分钟通气量 血液动力学监测
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Monitoring Techniques Used During Mechanical Ventilation
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Monitoring Arterial Oxygenation
• Adequacy of oxygenation
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人工气道建立后的初步评价
• 通过人工通气“感受” 肺脏情况 • 确定肺脏的顺应性和 阻力
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人工气道建立后的初步评价
• 吸痰观察痰液的特点 • 确定是否需要增强湿化、纤维支气管镜、吸痰 的频率
– 使用密闭吸痰系统
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人工气道建立后的初步评价
根据病人需要调节呼吸机参数 • 评估
– 呼吸机波形显示 – 压力变化 – 患者的反应
• Mechanical monitoring
– Pressures and volumes – Each associated with an alarm – Resistance and compliance
• Physiologic monitoring
– Oxygenation, ventilation, acid-base balance, shunt, hemodynamics, spontaneous ventilatory parameters
• 调节
– 吸气流速 – 触发敏感度 – 通气模式
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人工气道建立后的初步评价
视、触、听 • 人工气道的安全性 • 双侧胸廓运动 • 呼吸音
– 哮鸣音：抗炎药物或支气管 扩张剂 – 确定双侧对称 – 湿罗音：进行吸痰
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人工气道建立后的初步评价
人工气道及气囊充气 • 检测气囊压力：<25mmHg 气管粘膜闭合压： 动脉30-35mmHg 静脉18-20mmHg 淋巴管4.5-8mmHg， • 听诊气囊漏气声音 • 最小闭合容量(MOV)
– Static compliance = _____VT________ Pplat - PEEP
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Airway Resistance
• • • • Opposition to airflow by nonelastic forces Normally 2-5 cmH2O/L/sec Increases with bronchospasm and secretions Useful for evaluating tracheobronchial hygiene and bronchodilator therapy
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成人机械通气的气体交换和循环指标
参数 机械通气 参考值 正常值
(>80) (2565) (3545)
Pa O2 (Fi O2>0.5 ，mmHg) <50 P(A-a)D O2 (Fi O21.0 ，mmHg) >345450 PaCO2 (mmHg) CO(l/min) CI(l/min/m2) >50 60 <2 <1.2
• Arterial PaO2
– 80-100 mm Hg
•
• SaO2
– > 90%
• SpO2
– >90% – Pulse oximetry – ? Reliability during motion and poor perfusion – Assure correlation with ECG
– Premedication: sedative and muscle relaxant – selection of route of intubation (oral vs. nasal)
• Select initial ventilator settings
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机械通气的适应症
• 呼吸心跳骤停 • 膈肌疲劳（矛盾呼吸、咳嗽无力） • 预防性应用（重症、外伤、心肺腹颅脑手术后短 期内可能出现呼吸功能不全） • 难以纠正的低氧血症 • Ⅱ呼衰PaCO2升高同时出现严重酸中毒、呼吸抑制 及神志障碍 • 神经肌肉病（最大吸气压<18mmHg，VC<15ml/Kg体 重，RR>30-40次/分）
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Airway Pressures
• Peak Pressure
– Amount of force to overcome opposition to airflow – Circuit and ETT resistance – Airway resistance and elastic recoil
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成人机械通气的呼吸力学指标
参数
VT（ml/kg） RR（次 /min） MV（ l/min） VC（ml/kg） FEV1(ml/kg) MIP(cmH2O) VD/VT
机械通气参考值
<3 >35 <3or>20 <1015 <10 >-20-25 >0.6
正常值
(57) (1220) (610) (6575) (-75-100) (0.250.4)
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机械通气的相对禁忌症
• • • • • 大咯血 多发肋骨骨折 气胸和纵隔气肿 肺大泡和肺囊肿 气管食管瘘
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人工气道—气管插管
• 适应症：严重低氧或高碳酸血症 气道分泌物或血液过多 上气道存在病变 需反复插入支气管镜者 • 注意事项：高容低张气囊： 2周，MOV，每12小时放气 低容高张气囊：3天，现少用 根据患者选择管径
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人工气道—其它方法
喉罩 优点：简便、易行 急救 头面部手术 不能插管者 缺点：未完全堵塞食道 不能引流痰液 面罩和鼻罩 优点：无创 容易为患者接受 缺点：容易漏气 人机协调要求高 适用轻中度患者 不能引流痰液
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人工气道建立后的初步评价
• • • • • • • • • 通过人工通气“感受”肺脏情况 吸毯确定分泌物的特性 调节呼吸机以适应患者的需求 望、触、听 气囊充气 生命体征及ECG 观察人机系统是否协调 血气分析—决定进一步的通气治疗 胸片—肺脏情况及插管位置
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人工气道建立后的初步评价
生命征及ECG • 生命征是否稳定 • SpO2 • ECG有无心律失常
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人工气道建立后的初步评价
检查人机系统情况 • 管路是否密封 • 报警限设定 • 病人是否舒适 • Βιβλιοθήκη Baidu路对插管有无牵引 • 升起护栏
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人工气道建立后的初步评价
血气分析 • 保证恰当的通气和酸碱 平衡 • 保证适当的氧合 • 根据血气分析进行适当 调整
机械通气的目的
• 维持通气 • 改善气体交换 • 减少呼吸功，缓解膈肌疲劳
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Steps to Establish Mechanical Ventilation
• Establish an indication
– What is reversible? – Patient’s wishes
• Establish an airway
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自主切换的同步性能
触发敏感度
敏感度百分比=触发吸气量/自主潮气量100%
反应时间
反应时间百分比=呼吸机的反应时间/自主吸气时间100%
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人机的协调
The onset of inspiratory effort, The onset of flow delivered by the ventilator The switch between inspiration and expiration
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气管插管的方法
• 经鼻：优点—耐受好、易固定、便于口腔护理 缺点—管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技术难 • 经口：优点—技术易、快速、管径大 缺点—耐受差、固定难、口腔护理难 • 引导方法： 直接喉镜：快速 纤支镜：准确、清醒、经鼻易、须准备 盲插：技术要求高、有自主呼吸
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人工气道—气管切开
• 适应症：需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 上气道病变无法施行气管插管 • 优点： 口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食
• Increased in:
Bronchospasm Foreign body Chest wraps Fibrosis Edema Obesity ARDS Atelectasis Retained secretions Kinked tube Pneumonia Active expiration
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气囊的管理
气囊积存物
气囊放气
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呼吸机参数的调节和设定
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呼吸机的切换方式
吸气向呼气的切换 • 压力切换： 恒压、容量可变 • 容量切换：容量有保证、 压力和吸气时间不恒定 • 时间切换：时间准确、压 力或容量可变 • 流量切换：低于预设压、 受肺脏顺应性和压力影响 呼气向吸气的切换 • 自主切换：同步 压力触发 流量触发 • 人工切换：人工控制 • 时间切换： 不受病人吸气影响 保障安全
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Physiologic Monitoring
– Oxygenation – Ventilation – Acid-base balance – Shunt – Hemodynamics – Spontaneous ventilatory parameters
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Monitoring Arterial Oxygenation
ETT cuff leak Tubing disconnection Pneumothorax
– VT will decrease in PCV as compliance decreases
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Measured Volumes
• Minute Ventilation (VE)
– – – – VT x f 4-8 L/minute VE of 6 L/min associated with a PaCO2 of 40 mm Hg High PaCO2 with a high VE indicates increased dead space or increased metabolism – Spontaneous VE > 10 L/min may indicate failure to wean during an SBT
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Pressure-time diagram
Cstat= Vt Pplat-PEEP Vt Ppeak-PEEP
Cdyn=
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Airway Pressures
• Static or Plateau Pressure
– – – – Separates resistance from elastic recoil Determined during an end-inspiratory hold Should be kept < 35 cm H2O to avoid volutrauma Allows computation of static compliance, which decreases as the lungs become stiff