缓慢性心律失常的诊治概况
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缓慢性心律失常分类
窦房结功能障碍
（SND）
缓 慢 性 心 律 失 常
激动传导异常
窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞
室内阻滞
窦性心动过缓 变时功能不全 窦性停搏 窦房阻滞
1
缓慢性心律失常病因
生理性因素 迷走神经高张力 药物影响 继发性：神经系统、内分泌疾患 炎症 缺血 退行性病变 其他
2
缓慢性心律失常的诊断主要途径
2008年起搏器植入指南—— I类适应证
• 由于某些疾病必须使用某些药物，而这些药物 又可以引起窦性心动过缓并产生症状者（证据 水平：C）
• 长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物， 而该药物又可导致III度AVB和高度AVB（无论 阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（证据 水平：C）
17Fra Baidu bibliotek
2008 年起搏器植入指南——IIb类适应证
8
动态心电图：病窦综合征
病窦综合征诊断标准尚不统一
具有下列变化时应疑及SSS：
总心搏数<8万；MeanHR<40-60bpm；
MaxHR<90-100bpm，持续1min以上； MinHR<40bpm，持续1min以上； 停搏>2.0s； II度SAB； SVT终止时停搏>3.0s； 慢快综合征等
Saxon 等回顾性分析了411例慢性房颤的Holter监测 ： 105个患者(26%)主诉有头晕或晕厥等脑缺血症状，其
中80个患者(76%) RR≥2S； 306个(74%) 进行Holter监测的患者没有脑缺血症状，
其中209(68%)个患者有RR≥2S； 164个患者(50例有症状，114例无症状)临床资料可供
Holter监测RR≥2S的有症状患者的敏感性是高 的(76%), 但特异性(32%)和阳性预测价值 (28%)都很低。
23
房颤伴RR长间歇
房颤伴RR长间歇的情况尤为复杂，但同时也 是药物性心动过缓的重要群体，因缺乏指南和 大型临床试验的支持，所以是否需要植入起搏 器目前还没有定论。
房颤伴RR长间歇究竟是生理性阻滞抑或病理 性阻滞，常不易确定。
使用。
22 Pacing Clin Electrophysiol. 1990 Jun;13(6):724-9
结果
50例有症状的患者中15例(30%)植入了永久起 搏器，另35例(70%) 患者采用保守治疗，平均 随访23 +/- 5 个月，11/15例起搏器组(73%) 和31/35例(89%)保守治疗组脑缺血症状改善 （没有显著差异）。
窦性停搏：睡眠中可见，多为1.5-2.0s，
>2.0s常是异常。运动员>2s的占37.1%
传导阻滞：
主要是AVB，2-8%，多为一度、二度Ⅰ 型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少， 运动员更多。
7
动态心电图：窦性心动过缓
窦性心动过缓的诊断标准：
（1）一过性窦缓：某一时间内 HR<60bpm
（2）持续性窦缓：24h总心搏数<86400 次
即使有头晕或晕厥等脑缺血的“典型”临床症 状，有可能与心动过缓并不相关。
21
Permanent pacemaker placement in chronic atrial fibrillation associated with intermittent AV block and
cerebral symptoms.
——心电资料的获取
常规心电图 动态心电图 电话传输心电图监测(TTM) 可植入式循环心电图记录仪（ILR） 食道心电图 心内电生理检查 运动试验 药物试验
3
不同心电采集器
4
Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.
心电远程监护
5
植入式心电记录器
6
动态心电图：功能性改变
9
运动试验
窦房结变时性能不全
Max
Heart Rate
Rest
Slow
Start Activity
10
Unstable Time
Quick
Stop Activity
运动试验
变时性能不全
次极量生理反应：极量运动时不能达 到最大预测心率的80%
最大预测心率：220-年龄
11
缓慢性心律失常表现
无症状 乏力 头晕、黑朦、晕厥 阿-斯综合征发作 心悸、心绞痛、心衰 多数非特异
12
临床问题
药物性心动过缓? 房颤伴RR长间歇?
13
药物性心动过缓的自然病程与预后？
B-阻滞剂和Ca-拮抗剂揭示了潜在的窦 房结功能不全或房室传导障碍，但药物 性心动过缓的自然病程和预后如何不甚 清楚，停用药物后心动过缓都能改善吗？
14
心动过缓
15
16
Jang Hoon Lee, MD1, Hyeon Min Ryu, et al. Korean Circ J 2009;39:367-371
30
慢快综合症
病窦综合症合并阵发性房颤，患者须符合病 窦综合症的缓慢性心律失常的诊断标准，在缓 慢心律的基础上出现房颤等快速性房性心律失 常。
• 某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后 可改善者（证据水平：B）
• 强调此种药物导致的AVB是可逆转的，不植 入起搏器的获益比植入大
18
2008年起搏器植入指南——III类适应证
• 由于服用非必须应用的药物导致的窦性心动 过缓
19
如何判断心动过缓相关症状？
脑缺血等引起的临床表现个体差异较大，有时 很隐匿，常缺乏特异性，是否与心动过缓相关 许多时候临床医师是很难判定的。
28
房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？
持不同观点的理由： 房颤伴长间歇相当常见，如都认为是病理性AVB，
则其发生率过高 房颤自动转为窦性心律后或电复律后均未见Ⅱ度
AVB存在 房颤前后也未见持久性的Ⅱ度AVB 存在 房颤复律后电生理检查房室结功能正常
29
房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？
有学者对国内文献进行荟萃分析，明确有房室 交接区、室性逸搏或逸搏心律者122例，但转 复为窦性心律后呈现二度房室传导阻滞仅2例。 推测可能为心房颤动时由于隐匿性传导等机制 有关。
24
房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？
房颤伴I度AVB时ECG不能诊断 房颤伴II度AVB时ECG诊断争议很大 房颤伴III度AVB时ECG诊断
27
房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？
标准很多，房颤伴Ⅱ度AVB时ECG诊断： ①R-R 间期＞1.5s，且≥3 次； ②有交接区性逸搏或室性逸搏≥3 次； ③室率＜50 次/min 。 符合上述标准之一即可诊断
窦房结功能障碍
（SND）
缓 慢 性 心 律 失 常
激动传导异常
窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞
室内阻滞
窦性心动过缓 变时功能不全 窦性停搏 窦房阻滞
1
缓慢性心律失常病因
生理性因素 迷走神经高张力 药物影响 继发性：神经系统、内分泌疾患 炎症 缺血 退行性病变 其他
2
缓慢性心律失常的诊断主要途径
2008年起搏器植入指南—— I类适应证
• 由于某些疾病必须使用某些药物，而这些药物 又可以引起窦性心动过缓并产生症状者（证据 水平：C）
• 长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物， 而该药物又可导致III度AVB和高度AVB（无论 阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（证据 水平：C）
17Fra Baidu bibliotek
2008 年起搏器植入指南——IIb类适应证
8
动态心电图：病窦综合征
病窦综合征诊断标准尚不统一
具有下列变化时应疑及SSS：
总心搏数<8万；MeanHR<40-60bpm；
MaxHR<90-100bpm，持续1min以上； MinHR<40bpm，持续1min以上； 停搏>2.0s； II度SAB； SVT终止时停搏>3.0s； 慢快综合征等
Saxon 等回顾性分析了411例慢性房颤的Holter监测 ： 105个患者(26%)主诉有头晕或晕厥等脑缺血症状，其
中80个患者(76%) RR≥2S； 306个(74%) 进行Holter监测的患者没有脑缺血症状，
其中209(68%)个患者有RR≥2S； 164个患者(50例有症状，114例无症状)临床资料可供
Holter监测RR≥2S的有症状患者的敏感性是高 的(76%), 但特异性(32%)和阳性预测价值 (28%)都很低。
23
房颤伴RR长间歇
房颤伴RR长间歇的情况尤为复杂，但同时也 是药物性心动过缓的重要群体，因缺乏指南和 大型临床试验的支持，所以是否需要植入起搏 器目前还没有定论。
房颤伴RR长间歇究竟是生理性阻滞抑或病理 性阻滞，常不易确定。
使用。
22 Pacing Clin Electrophysiol. 1990 Jun;13(6):724-9
结果
50例有症状的患者中15例(30%)植入了永久起 搏器，另35例(70%) 患者采用保守治疗，平均 随访23 +/- 5 个月，11/15例起搏器组(73%) 和31/35例(89%)保守治疗组脑缺血症状改善 （没有显著差异）。
窦性停搏：睡眠中可见，多为1.5-2.0s，
>2.0s常是异常。运动员>2s的占37.1%
传导阻滞：
主要是AVB，2-8%，多为一度、二度Ⅰ 型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少， 运动员更多。
7
动态心电图：窦性心动过缓
窦性心动过缓的诊断标准：
（1）一过性窦缓：某一时间内 HR<60bpm
（2）持续性窦缓：24h总心搏数<86400 次
即使有头晕或晕厥等脑缺血的“典型”临床症 状，有可能与心动过缓并不相关。
21
Permanent pacemaker placement in chronic atrial fibrillation associated with intermittent AV block and
cerebral symptoms.
——心电资料的获取
常规心电图 动态心电图 电话传输心电图监测(TTM) 可植入式循环心电图记录仪（ILR） 食道心电图 心内电生理检查 运动试验 药物试验
3
不同心电采集器
4
Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.
心电远程监护
5
植入式心电记录器
6
动态心电图：功能性改变
9
运动试验
窦房结变时性能不全
Max
Heart Rate
Rest
Slow
Start Activity
10
Unstable Time
Quick
Stop Activity
运动试验
变时性能不全
次极量生理反应：极量运动时不能达 到最大预测心率的80%
最大预测心率：220-年龄
11
缓慢性心律失常表现
无症状 乏力 头晕、黑朦、晕厥 阿-斯综合征发作 心悸、心绞痛、心衰 多数非特异
12
临床问题
药物性心动过缓? 房颤伴RR长间歇?
13
药物性心动过缓的自然病程与预后？
B-阻滞剂和Ca-拮抗剂揭示了潜在的窦 房结功能不全或房室传导障碍，但药物 性心动过缓的自然病程和预后如何不甚 清楚，停用药物后心动过缓都能改善吗？
14
心动过缓
15
16
Jang Hoon Lee, MD1, Hyeon Min Ryu, et al. Korean Circ J 2009;39:367-371
30
慢快综合症
病窦综合症合并阵发性房颤，患者须符合病 窦综合症的缓慢性心律失常的诊断标准，在缓 慢心律的基础上出现房颤等快速性房性心律失 常。
• 某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后 可改善者（证据水平：B）
• 强调此种药物导致的AVB是可逆转的，不植 入起搏器的获益比植入大
18
2008年起搏器植入指南——III类适应证
• 由于服用非必须应用的药物导致的窦性心动 过缓
19
如何判断心动过缓相关症状？
脑缺血等引起的临床表现个体差异较大，有时 很隐匿，常缺乏特异性，是否与心动过缓相关 许多时候临床医师是很难判定的。
28
房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？
持不同观点的理由： 房颤伴长间歇相当常见，如都认为是病理性AVB，
则其发生率过高 房颤自动转为窦性心律后或电复律后均未见Ⅱ度
AVB存在 房颤前后也未见持久性的Ⅱ度AVB 存在 房颤复律后电生理检查房室结功能正常
29
房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？
有学者对国内文献进行荟萃分析，明确有房室 交接区、室性逸搏或逸搏心律者122例，但转 复为窦性心律后呈现二度房室传导阻滞仅2例。 推测可能为心房颤动时由于隐匿性传导等机制 有关。
24
房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？
房颤伴I度AVB时ECG不能诊断 房颤伴II度AVB时ECG诊断争议很大 房颤伴III度AVB时ECG诊断
27
房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？
标准很多，房颤伴Ⅱ度AVB时ECG诊断： ①R-R 间期＞1.5s，且≥3 次； ②有交接区性逸搏或室性逸搏≥3 次； ③室率＜50 次/min 。 符合上述标准之一即可诊断