心衰指南解析与心衰管理
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2020/6/4
临床在急性心衰中应用吗啡还应慎重， 用药前主要观察患者神志，当患者神志不清 时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患 者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者 选择恰当时，吗啡可使患者受益。
2020/6/4
三、慢性心衰急性加重，β受体阻滞剂减 量吗？
此时应注意鉴别此种加重是否与β受体阻 滞剂应用有关，如果不相关，则不必减量或 停用；对于病情已经稳定、持续应用β受体阻 滞剂的急性心衰患者，继续应用β受体阻滞剂 不影响患者症状的改善或临床转归，并具有 良好的安全性和耐受性。
这是患者本身病情严重、药物使用不当 或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉 与口服给药同时进行，也可联用2种以上利尿 剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有 时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不 满意,可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。
2020/6/4
给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察 尿量，目标为每小时500ml；若未排尿要考 虑加大剂量；对仍未排尿且病情较急者考虑 加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症 状。3种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂抵 抗，虽然各药作用有别，但患者个体反应不 尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物 。
心衰指南解析及心衰管理
心内科
2020/6/4
急性心衰的定义
心衰的症状和体征急性发作和（或）加 重的一种综合征。
2020/6/4
急性心衰的分类
• 第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失 代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性 瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律 失常以及心肌病。
• 第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞， 大块肺梗，右侧心瓣膜病等。
• 第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病 ，严重肺动脉高压等。
2020/6/4
急性心衰病情程度的评估
Killip分级：用于AMI心衰。 Forrester分级：利用血液动力学指标。 临床程度分级(4个等级）: І级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。 П级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。 Ш级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期
末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。 IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还
有心源性休克或其前兆。
2020/6/4
2020/6/4
首选超声途径或首选 BNP途径
二、急性心衰处理流程
2020/6/4
急性心衰/肺水肿
SBP＜85mmHg或休克
给予无扩血管作 用的正性肌力药
SBP＜85mmHg
2020/6/4
二、吗啡能使患者获益吗？ 急性心衰患者首先给予镇静治疗，防止
其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞 性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇 静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神 经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使 用方法为静脉注射3—5mg/次，可重复2—3 次。不宜使用哌替啶或安定类药物。
否
是
停用血管扩张剂
停β受体阻滞剂（如有低灌注） 无扩血管作用的正性肌力药
右心导管术
机械辅助循环支持
2020/6/4
静脉袢利尿剂
低氧血症
是
否
严重焦虑/呼吸困难
否
测收缩压（SBP）
给氧 给吗啡
SBP 85-110mmHg 观察
对治疗有良好反应？ 是
否
再次评估患者临床情况
氧分压＜90%
否
是 给氧
非侵入性通气
2020/6/4
四、如何规范应用正性肌力药？
正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴 酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。
如收缩压显著降低＜100mmHg，应谨慎 补充血容量，并开始应用正性肌力药物。洋 地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作 用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地 兰作为初始治疗，剂量0.4mg，2-4h后再给 半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩 张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低， 可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术 ，并根据血流动力学指标变化调整药物种类 和剂量。
2020/6/4
慢性症状性收缩性心衰 （NYHAⅡ-Ⅳ级）的临床处置流程，
见下图
2020/6/4
利尿剂 ＋
ACEI(或ARB,若不耐受ACEI)
加一种β受体阻滞剂
是
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级Ⅳ级？ 否 是
是
LVEF≤35%? 否
注：
CRT:心脏再同步化治疗 CRT-P：心脏再同步化 治疗起搏器 CRT-D：心脏再同步化治 疗及埋藏式心脏自动除颤 器
2020/6/4
首选袢利尿剂 以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线
性关系，使用中等剂量即可（如 80~100mg/d），但如确有需要，也可应用 更大剂量。（美国心脏学会/美国心脏病学会 慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量 600mg/d，单剂量200mg/次）。
2020/6/4
疗效差时如何应对
2020/6/4
优选硝酸酯类
硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑 ，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性 心衰。
2020/6/4
血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂最主要的风险是血压降低
，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故应 密切监测患者血压和其他生命指标，如血压 持续下降或收缩压＜100mmHg，宜慎用或 不用。
非侵入性正压通气和插
管通气
SBP ＞110mmHg 给予血管扩张剂，
如硝酸甘油
继续上述治疗
尿量少于20ml/h 是
插导尿管，记录尿量 利尿剂加量或合用 小剂量多巴胺 右心导管术 超滤
急性心衰药物治疗的再认识
一、如何提高利尿剂疗效？ 不同剂量、方式疗效无差异 国内外指南均将利尿剂列为Ⅰ类推荐， 但证据轻度为B级或C级。近一期临床研究证 实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注治疗 无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异； 而大剂量会引起更多更严重的不良反应（ RAAS的激活，肾小球滤过率下降；电解质 紊乱，心律失常；耳毒性）。
2020/6/4
五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题？
常用血管扩张剂：硝酸脂类，硝普钠，脑钠 肽。
强调早期应用
临床研究和实践经验均表明，在急性心 衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化 时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调 早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但 收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可 立即开始应用血管扩张剂。
临床在急性心衰中应用吗啡还应慎重， 用药前主要观察患者神志，当患者神志不清 时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患 者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者 选择恰当时，吗啡可使患者受益。
2020/6/4
三、慢性心衰急性加重，β受体阻滞剂减 量吗？
此时应注意鉴别此种加重是否与β受体阻 滞剂应用有关，如果不相关，则不必减量或 停用；对于病情已经稳定、持续应用β受体阻 滞剂的急性心衰患者，继续应用β受体阻滞剂 不影响患者症状的改善或临床转归，并具有 良好的安全性和耐受性。
这是患者本身病情严重、药物使用不当 或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉 与口服给药同时进行，也可联用2种以上利尿 剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有 时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不 满意,可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。
2020/6/4
给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察 尿量，目标为每小时500ml；若未排尿要考 虑加大剂量；对仍未排尿且病情较急者考虑 加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症 状。3种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂抵 抗，虽然各药作用有别，但患者个体反应不 尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物 。
心衰指南解析及心衰管理
心内科
2020/6/4
急性心衰的定义
心衰的症状和体征急性发作和（或）加 重的一种综合征。
2020/6/4
急性心衰的分类
• 第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失 代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性 瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律 失常以及心肌病。
• 第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞， 大块肺梗，右侧心瓣膜病等。
• 第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病 ，严重肺动脉高压等。
2020/6/4
急性心衰病情程度的评估
Killip分级：用于AMI心衰。 Forrester分级：利用血液动力学指标。 临床程度分级(4个等级）: І级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。 П级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。 Ш级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期
末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。 IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还
有心源性休克或其前兆。
2020/6/4
2020/6/4
首选超声途径或首选 BNP途径
二、急性心衰处理流程
2020/6/4
急性心衰/肺水肿
SBP＜85mmHg或休克
给予无扩血管作 用的正性肌力药
SBP＜85mmHg
2020/6/4
二、吗啡能使患者获益吗？ 急性心衰患者首先给予镇静治疗，防止
其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞 性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇 静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神 经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使 用方法为静脉注射3—5mg/次，可重复2—3 次。不宜使用哌替啶或安定类药物。
否
是
停用血管扩张剂
停β受体阻滞剂（如有低灌注） 无扩血管作用的正性肌力药
右心导管术
机械辅助循环支持
2020/6/4
静脉袢利尿剂
低氧血症
是
否
严重焦虑/呼吸困难
否
测收缩压（SBP）
给氧 给吗啡
SBP 85-110mmHg 观察
对治疗有良好反应？ 是
否
再次评估患者临床情况
氧分压＜90%
否
是 给氧
非侵入性通气
2020/6/4
四、如何规范应用正性肌力药？
正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴 酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。
如收缩压显著降低＜100mmHg，应谨慎 补充血容量，并开始应用正性肌力药物。洋 地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作 用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地 兰作为初始治疗，剂量0.4mg，2-4h后再给 半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩 张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低， 可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术 ，并根据血流动力学指标变化调整药物种类 和剂量。
2020/6/4
慢性症状性收缩性心衰 （NYHAⅡ-Ⅳ级）的临床处置流程，
见下图
2020/6/4
利尿剂 ＋
ACEI(或ARB,若不耐受ACEI)
加一种β受体阻滞剂
是
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级Ⅳ级？ 否 是
是
LVEF≤35%? 否
注：
CRT:心脏再同步化治疗 CRT-P：心脏再同步化 治疗起搏器 CRT-D：心脏再同步化治 疗及埋藏式心脏自动除颤 器
2020/6/4
首选袢利尿剂 以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线
性关系，使用中等剂量即可（如 80~100mg/d），但如确有需要，也可应用 更大剂量。（美国心脏学会/美国心脏病学会 慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量 600mg/d，单剂量200mg/次）。
2020/6/4
疗效差时如何应对
2020/6/4
优选硝酸酯类
硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑 ，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性 心衰。
2020/6/4
血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂最主要的风险是血压降低
，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故应 密切监测患者血压和其他生命指标，如血压 持续下降或收缩压＜100mmHg，宜慎用或 不用。
非侵入性正压通气和插
管通气
SBP ＞110mmHg 给予血管扩张剂，
如硝酸甘油
继续上述治疗
尿量少于20ml/h 是
插导尿管，记录尿量 利尿剂加量或合用 小剂量多巴胺 右心导管术 超滤
急性心衰药物治疗的再认识
一、如何提高利尿剂疗效？ 不同剂量、方式疗效无差异 国内外指南均将利尿剂列为Ⅰ类推荐， 但证据轻度为B级或C级。近一期临床研究证 实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注治疗 无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异； 而大剂量会引起更多更严重的不良反应（ RAAS的激活，肾小球滤过率下降；电解质 紊乱，心律失常；耳毒性）。
2020/6/4
五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题？
常用血管扩张剂：硝酸脂类，硝普钠，脑钠 肽。
强调早期应用
临床研究和实践经验均表明，在急性心 衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化 时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调 早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但 收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可 立即开始应用血管扩张剂。