中医内科学沈英森积聚

2.病位
在腹腔内，肝、脾、胃、肠为主要病变部位, 而积聚的发生主要关系到肝、脾两脏。
3.病性
本病以气滞血瘀为主，初期多为 气血凝结，寒湿内阻之实证。若 气滞、寒凝、食阻、痰结、血瘀 相互裹结，郁而化热，耗伤气血， 损坏脏腑，则可成为邪实正虚之 证。
4.病势
初期以气血紊乱为主，继则肠胃 受累，病情尚为轻浅。
【目的要求】
1.熟悉积聚的证候特征。 2.了解积聚的发生与正气不足及气、
血、津液运行失常的关系。 3.熟悉积聚的诊断与鉴别诊断。 4.掌握积聚的治疗原则及各证型的
辨证论治。 5.了解积聚的转归及预后。
【定义】
积聚是由于正气亏虚，脏腑失和， 气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致， 以腹内结块，或胀或痛为主要临 床特征的一类病证。
说:“积聚之病，非独痰、食、 气、血，即风寒外感，亦能成之， 然痰、食、气、血，非得风寒， 未必成积。风寒之邪，不遇痰、 食、气、血，亦未必成积”。
积聚辨证论治
《素问·至真要大论》提出的 “坚者削之”、“结者散之，留 者攻之”等原则。
汉代张仲景《金匮要略·疟病》 认为疟久不解，“结为癓瘕，名 为疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”， 一直为后世所宗。
积聚之名
明代张景岳《景岳全书·杂证 谟·积聚》
“盖积者，积垒之谓，由渐而成 者也；聚者，聚散之谓，作止不 常者也。
由此言之，是坚硬不移者，本有 形也，故有形者曰积；
或聚或散者，本无形也，故无形 者曰聚。”
历代医家对积聚病因病机的认识
一、病因 《内经》言及寒邪外侵及内伤忧
怒，以致“血气稽留”、“津液 涩渗”，着而不去，渐而成积。
一般病程较长，病情较重。
腹内病变的同时，常出现饮食减 少，倦怠乏力，病情较重者甚至 面色萎黄，形体日渐消瘦。
聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀 痛，时聚时散，或有如条状物聚 起在腹部。
一般病程较短，全身症状亦不如 积证明显。
【病因病机】
一、病因 l.情志抑郁，气滞血瘀 2.酒食内伤，滋生痰浊 3.邪毒侵袭，留着不去 4.它痛转归，日久成积
明代
《景岳全书·积聚》则对攻补法 的应用作了很好的概括，“治积 之要，在知攻补之宜。而攻补之 宜，当于孰缓孰急中辨之”。
清代
《医林改错》强调瘀血在积聚病 机中的重要作用，其活血化瘀方 药的应用有突出的贡献。
清代《医宗金鉴·杂病心法要 诀·积聚难证》以胃气的强弱作 为可攻与否的标准。
“积聚牢固不动，坚硬不软，则 病深矣。胃弱食少，大便溏泻， 不堪攻矣。”
l.情志抑郁，气滞血瘀
肝气不舒 脾郁 肝脾气机阻滞
气血瘀滞
聚 气机的运行
凝结成块 积
2.酒食内伤，滋生痰浊
饮酒过度 嗜食肥甘厚味 辛辣之品 损伤脾胃 湿浊内停 饮食不节 饮食不调 痰 气郁 血瘀
积聚
3.邪毒侵袭，留着不去
寒 湿 热
人体 脏腑失和 气血不畅 痰浊内生
气滞血瘀痰凝
积聚
明代
王肯堂《证治准绳·积聚》在总 结前人经验的基础上，提出了 “治疗是病必分初、中、末三法” 的主张。
李中梓《医宗必读·积聚》集前 贤之大成初、中、末三期治疗法 则，指出治积不能急于求成，可 以“屡攻屡补，以平为期”，颇 受后世医家的重视。
“初者，病邪初起，正气尚强， 邪气尚浅，则任受攻。中者，受 病渐久，邪气较深，正气较弱， 任受且攻且补。末者，病魔经久， 邪气侵凌，正气消残，则任受 补。”
金元时期
罗天益《卫生宝鉴·腹中积聚》 共收集治疗积聚之方17首，其 中理气导滞、活血消积的药物在 处方中占较大比重，尤以三棱、 莪术为代表。
朱丹溪对于积聚的治疗
立方“用醋煮海石、醋煮三棱、 莪术、桃仁、红花、五灵脂、香 附之类为丸，石碱、白术汤吞 下。”(《丹溪心法·积聚痞块》) 丹溪汇逐瘀、化痰、健脾之药为 一炉，以逐瘀、行死血为主，辅 以化痰健脾以为佐使。
“块乃有形之物也，痰与食积死 血而成也。”认为积块的产生， 由痰与食积死血兼夹而成。
清代王清任
强调瘀血与积聚形成的关系
认为“气无形不能结块，结块者， 必有形之血也。血受寒则凝结成 块，血受热则煎熬成块”(《医 林改错·膈下逐瘀汤所治之症 目》)。
多种因素综合作用
清代尤怡《金匮翼·积聚统论》
《中藏经》则指出:“积聚癥瘕 杂虫者，皆五脏六腑，真气失而 邪气并，遂乃生焉。”
隋代巢元方《诸wenku.baidu.com源候论·积聚病诸候》
积聚主要由于正虚感邪所致，有 一个渐积成病的过程。
“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚 弱，受于风邪，搏于腑脏之气所 为也……诸脏受邪，初未能为积 聚，留滞不去，乃成积聚。”
元代《丹溪心法·积聚痞块》
积属有形，结块固定不移，痛有 定处，病在血分，是为脏病；
聚属无形，包块聚散无常，痛无 定处，病在气分，是为腑病。
【医论】
积聚之名，首见于《灵枢·五变 汇》“人之善病肠中积聚 者，……皮肤薄而不泽，肉不坚 而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则 邪气留止，积聚乃伤”。
《内经》里还有伏梁、息贲、肥 气、奔豚等病名，亦皆属积聚范 畴。
若失治误治，积聚之邪更损伤肝 脾，则病情加重，进而肝脾肾三 脏皆受损害，病情重笃。
5.病机转化 气滞 血瘀
气机阻滞或气滞湿阻
气血凝滞 结而成块
郁而化热 阳明腑实证
积聚病因病机示意图
情志抑郁 酒食内伤 邪毒侵袭 它病转归
【范围】
主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾 肿大，以及增生型肠结核、胃肠 功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠 套叠、肠扭转、多囊肾等疾病。
【证候特征】
积聚以腹内结块，或胀或痛为主 要临床表现，但积和聚又分别有 不同的临床特征。
积证表现为腹内结块，固定不移， 并且结块大多由小渐大，由软渐 硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加 剧。
4.它病转归，日久成积
黄疸 湿邪留恋 阻滞气血 久疟不愈 湿痰凝滞 脉络痹阻 感染血吸虫 虫阻脉道
积聚
二、病机
l.发病 正气亏虚则是积聚发病 的内在因素，积聚的形成及演变， 均与正气的强弱密切相关。
《医宗必读·积聚》说:“积之成 也，正气不足，而后邪气踞之。”
《景岳全书·积聚》亦说:“脾肾 不足及虚弱失调之人，多有积聚 之病。”