CRRT抗凝方式的选择

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肝素－－在CVVH中的应用(凝
血功能正常)
首剂：0.25~0.5mg/kg。 追加：0.25mg~0.5mg/kg.h。 最后30min停用肝素，结束时可给适量
鱼精蛋白中和。
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不推荐局部肝素抗凝法
◆ 1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。 ◆ 肝素的半衰期30-120s，鱼精蛋白较肝素短。 ◆ 肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。 ◆ 肝素-鱼精蛋白复合物在体内代谢过程不明
◆
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全身肝素抗凝的实施
◆ CRRT前全面了解患者凝血功能 ◆ 保证血透管内封管液全部抽出 ◆ 及时监测凝血功能，随时调节肝素的用量 ◆ 回血前30分钟停止使用肝素 ◆ 有抗凝过度表现立即停用肝素，即刻予以鱼精蛋白中和。 ◆ CRRT后1h检查凝血功能 ◆ 每4-6小时监测APTT ◆ APTT维持在正常值的1-1.5倍 ◆ TMP监测，及早发现管路和滤器是否有堵塞的倾向
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CRRT抗凝方式的选择
ICU一区
周姣艳
◆ 近年来随着CRRT在ICU的盛行，在科室主 任和护士长的带领下，我们科室的CRRT技 术也得到了很大的进步！
◆ 在CRRT的实施过程中，我们经常会担心患 者的水电解质酸碱是否平衡，会担心上下 机是否顺利，会担心报警了我们如何处 理、、、、、、、、，我们其实更担心抗 凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突 发事件的发生。
生物相容性好； ➢ 降低局部离子钙水平，还可
抑制补体激活； ➢ 无肝素相关的血小板、白细
胞减低；
缺点
➢ 住院费用增加 ➢ 管路护理复杂，劳动量增加 ➢ 电解质监测频繁
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综述
◆ 目前CRRT的抗凝方式多样，综合目前的监 测及患者安全等多种因素，最常用的仍是 全身肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝，具体怎 样的选择，应考虑实际患者的多方面情况 及所在环境因素。
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全身肝素抗凝
◆ 适应症：无出血趋向的患者
◆
凝血功能基本正常
◆
PLT﹥60×109/L
◆ 禁忌症：存在出血及出血倾向
◆
AT-111缺乏
◆
肝素诱导血小板减少症
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全身肝素抗凝
◆ 优点：价格低廉
◆
临床经验丰富，易于管理
◆
监测简单，如APTT,ACT
◆
鱼精蛋白可逆拮抗
◆ 缺点：出血风险
◆
肝素诱导血小板减少
◆ 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml
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局部枸橼酸盐抗凝法
(Regional citrate anticoogulation)
禁忌症
◆ 严重低氧血症（PO2<60mmHg） ◆ 组织灌注差（大剂量升压药物血压仍
<80/40mmHg） ◆ 线粒体功能障碍
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枸橼酸抗凝
优点 ➢ 局部抗凝，出血并发症小； ➢ 枸橼酸为体内生理性物质，
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肝素－－副作用
1.出血: 肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼 精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。
2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形 成所致。 1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时 间和剂量有关。 2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少 。
3.高血钾、瘙痒、血脂异常。
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肝素用量－－监测
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
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枸橼酸抗凝的实施
◆ 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml
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根据滤器后钙离子调节枸橼酸（此表为3%的 枸橼酸）
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体内血钙离子浓度与氯化钙的调整
◆ 蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄 ，半衰期30-120min 。
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肝素－－作用机理
肝素
抗凝血酶III
肝
×2000
素
辅
×1000 凝血酶
IXa,Xa,XIa,XIIa
助
因
子 BPC黏附，积聚,释放
抗凝
II
出血
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肝素－－作用机理
◆ （1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活； ◆ （2）抑制血小板的粘附聚集； ◆ （3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物
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理想抗凝剂特点
◆ （1）小剂量 ，维持体外循环有效时间长； ◆ （2）不影响或改善滤器膜的生物相容性； ◆ （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； ◆ （4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内； ◆ （5）监测方法简单、方便、最适合床边进行； ◆ （6）过量时有拮抗剂； ◆ （7）长期使用无严重副作用。
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CRRT抗凝阐述的内容
◆ 一，抗凝剂的种类： ◆ 二，常见抗凝剂的抗凝机理： ◆ 三，在CRRT中抗凝剂的选择： ◆ 四，抗凝效果的监测
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常见抗凝药物的选择
❖ 普通肝素抗凝 ❖ 低分子肝素抗凝 ❖ 枸橼酸钠抗凝
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肝素
◆ 分子量：12,000 - 15,000 (6,000 to 40,000) Da；
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Ca离子与凝血功能的关系
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Hale Waihona Puke Baidu19
CVVH－枸橼酸抗凝方法
枸橼酸A液
Calcium infusion
动脉端
滤器
静脉端
超滤液
Citrate anticoagulation system for CRRT
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.45 mmol/L
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低分子肝素用于CRRT的不足
抗Xa因子活性测定不能及时监测，临床 指导作用有限
鱼精蛋白对抗部分有效
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枸橼酸钠抗凝原理
＋ Ca＋＋
◆ Ca2+：凝血因子IV ◆ 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 ◆ Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血酶
➢ 枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程
➢ 1mmol枸橼酸三钠————3mmolNa离子+3mmol碳酸氢根离子
确。 ◆ 储存在组织和内皮细胞的肝素可释放入血。 ◆ 鱼精蛋白也是一种弱的拮抗剂。
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低分子肝素
特点：分子量４000-６000D,与标准肝素相比具 有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半 衰期长（约３－４小时），主要受肾功能影响。 抗凝机理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒缓素 ；对凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ几无影响；因而 APTT和TT很少延长，减少了出血。 用法用量：单剂５000IU,盐水稀释后静注，可有 效维持４小时。