疼痛综合评估记录表NRS

费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行）科室床号姓名性别年龄住院号

诊断入院日期分值分

一、入院时评估：

吸烟史：□有□无饮酒史：□有□无胃病史：□有□无心血管疾病史：□有□无肝肾疾病史：□有□无疼痛史：□有□无持续时间手术史：□有□无

使用止痛药物：□有□无止痛药名称疼痛对患者的影响药物过敏史：□有□无

日期

时间

部位

类型

性质

疼痛分值

持续时间

患者影响

护理干预措施

非药物治疗

心理疏导

卧床休息

分散注意力

体位摆放

冷敷

热敷

耳穴压豆

穴位按摩

其他

页脚内容

注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写，但不适用于昏迷、麻醉未清醒者

2.请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号

3.疼痛对患者的影响：a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e、

4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c.其他（跳痛、压榨样痛、

牵拉样痛）

5.疼痛类型：a.持续性b.阵发性c.间隙性 d.进行性加重e

6.药品名称：a.阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b.非阿片类药物(水杨酸类药物等）c.其他辅助类（激素、解痉类）d.镇痛泵

7.治疗途径用缩写表示：a.PO口服 b.IM肌注 c.静滴 d.IV静推e其他

8.评估频率;中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。

9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活③轻度缓解：疼痛有些减轻，

但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰④无效：疼痛没有减轻。

页脚内容