_第八章_常见错合畸形的矫治

减少牙量
2.拔牙矫治 正畸拔牙矫治（或称减数）有其严谨的生理学基 础，主要有两个方面。一是人类进化过程中，咀嚼 器官退化趋势在颌骨、肌肉及齿槽等部位表现的不 平衡，由此造成牙量相对较大、骨量相对较小；二 是在环境因素或口腔习惯因素作用下造成骨量小于 牙量的状态，如细软饮食因缺乏咀嚼刺激而导致的 颌骨发育不足；不良口腔习惯（如口呼吸）引起上 下牙弓形态间或牙弓与基骨间的形态失调，造成上 前牙唇向突出。
临床表现
1 .牙齿拥挤与错位 牙列拥挤的患者，牙 齿可呈现出不同方向的重叠排列，牙弓形 状不规则，上前牙唇向错位时可导致覆盖 过大；舌向错位时可呈反合关系；高位或 低位时可导致覆合过深或无咬接触；后 牙拥挤错位可造成对刃合、反合、锁合等。
临床表现
2.牙体、牙周组织的变化 牙列拥挤时，牙 齿的自洁作用较差，容易诱发龋病、牙髓炎、 根尖周炎；还可以引起牙龈红肿、出血，严 重时可伴有咬创伤、牙槽骨吸收、牙齿松 动脱落等。 3. 面型的改变 单纯牙列拥挤对患者的面 型无明显的影响，但牙列拥挤如伴有其他类 型的错合（如反合、开合、深覆合、深覆盖 等）时面型可有不同程度的改变。

在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有 不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放 宽，低角病例拔牙要从严掌握。这是由于以 下原因造成: ① 下颌平面与下颌切牙间的补偿关系：高 角病例颏部后缩，治疗结束时切牙宜直立一 些，以维持协调的鼻-唇-颏关系；较为直立 的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜的 上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例 情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜 代偿性唇倾，这样不仅有利于面型，也有利 于切牙的功能。
4）使用弯机头，用细钻去除邻面0.2-0.3mm釉质， 再外形修整。同时对两颗牙齿的相邻面去釉。操作 时在龈乳头上方颊舌向置直径0.51mm（0.020英寸） 的钢丝，保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。 5）在弓丝上移动螺旋弹簧，将近中牙齿向去釉获 得的间隙移动。复诊时近中牙齿的近中接触点被分 开；重复去釉操作。 6）随着去釉的进行，牙齿逐渐后移，并与支抗牙 结扎为一体。整个过程中不用拆除弓丝，当获得足 够的间隙后前牙能够排齐。 7）整个治疗时间6-12个月。
适应证 （1）适应症：邻面去釉须严格掌握适应症。 a.轻中度牙弓间隙不足，特别是不宜拔牙的 低角病例。 b.牙齿较大，或上下牙弓牙齿大小比列失调。 c.口腔健康好，牙少有龋坏。 d.成年患者。
治疗程序 （2）治疗程序： 邻面去釉质须遵循正确的程序并 规范临床操作。 1）固定矫治器排齐牙齿，使牙齿之间接触点关系 正确。 2）根据拥挤（或前突）的程度确定去釉的牙数， 去釉的顺序从后向前。 3）使用粗分牙铜丝或开大型螺旋弹簧，使牙齿的 接触点分开，便于去釉操作。最先分开的牙齿多为 第一恒磨牙和第二前磨牙。

功能性扩展

牙弓外面的唇颊肌及其内面的舌体组织对于 牙槽弓的生长发育及形态生成起到了重要的 调节与平衡作用。功能调节器由于其颊屏去 除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙 弓的宽度得以开展，牙弓宽度增加可达4mm。 另外，唇档、颊屏等对移形皱襞粘膜的牵张 也可以刺激牙槽骨的生长。然而此种治疗往 往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期。
5） 颌面部骨骼结构： 在决定正畸拔牙时，除了考虑上面提到的 齿槽因素外，面部硬组织结构，特别是上下 颌骨的形态、相互关系及其与齿槽间的协调 关系等也是需要考虑的重要因素。因为正畸 减数不仅会影响齿槽结构，而且通过齿槽、 牙弓进而对颌面部颌骨形态及其相互关系产 生影响。
这里把面部骨骼结构分成垂直与矢状方向 分别讨论。 a. 垂直骨面型：面部垂直方向的发育有三 种情况，通常以下颌平面的陡度来区分三者。
矫治装置
口外弓装置
①口外弓：内弓的前部应离开切牙2-3mm， 在内弓末端置入开大型螺簧，可在牵引力状 态下弹性向后推动磨牙。使用口外弓推上颌 磨牙向远中时，使用的牵引力每侧用300500g，每天戴用12-14小时，并且应根据患 者的颌面部垂直发育调整牵引力的方向，高 角病例采用高位牵引，低角病例用低位颈牵 引，下颌平面角适中的病例使用水平牵引。
③ 磨牙位置改变对下颌平面的影响：采用推 磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时，可 以造成下颌平面角的开大，这对于高角病例 的面型和前牙覆合均产生不利的影响，但对 于低角病例却较为有利。 再决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差 别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙 开合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除 靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔牙 间隙，且有利于打开咬合。
第八章 常见错合 的矫治
牙列拥挤
牙列拥挤是是错合畸形中最为常见的一种 类型，约占错合畸形的60%～70%。单纯拥 挤是因牙齿间隙不足而导致排列紊乱，仅表 现为牙弓形态与咬关系的异常，一般不影 响口腔颌面部的功能和形态，磨牙关系多为 中性，因此单纯拥挤可视为牙性错合；复杂 拥挤除造成牙齿拥挤、咬合异常外，还存在 颌骨、牙弓间关系不调，有时还伴有口颌系 统功能异常，并影响到患者的面部形态。
② 拔牙间隙关闭的难易程度：高角病例咀嚼 肌力弱，颌骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、 升高，拔牙间隙的关闭比较容易；同时磨牙 的前移有利于高角病例常常伴有前牙开合倾 向的矫正。低角病例相反，咀嚼力强，骨密 度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙间隙 的关闭主要由前牙远中移动完成，而前牙过 度内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆 合的矫正。
病因
1. 进化因素（evolution factors） 2. 遗传因素（heredity factors） 3.环境因素（environmental factors） ① 乳恒牙的替换障碍是造成牙列拥挤的常见病因 ② 颌骨发育不足造成骨量相对小，牙量相对大 ③ 由于牙齿的近远中径宽度过大，导致牙量大于 骨量，造成牙齿排列拥挤错位 ④ 一些不良的口腔习惯
②口内矫治器：主要有以下几种类型。 可摘式矫治器：可摘式矫治器中比较有代表 性的是塑料颈枕矫治器。其推磨牙向远中的 支抗来自于腭基托和前牙，为了增强支抗、 防止前牙唇倾，前牙处的唇弓做成塑料式并 与前牙紧密接触，起到类似唇档的作用；在 唇弓的侧切牙部弯制牵引圈，必要时可使用 水平牵引方向的口外唇弓。

复杂拥挤时，拔牙的目的除解决牙列拥挤 之外，还要改善上下牙弓之间矢状不调和垂 直不调，以掩饰可能存在的颌骨畸形，在诊 断中应对牙合模型和X线头颅定位片进行全面 的测量分析。在决定拔牙方案时，要周全考 虑下列因素：
1） 牙齿拥挤度：直接测量模型得出牙列拥 挤度。每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除。 拥挤度越大，拔牙的可能性越大。
2） 牙弓突度：使前突的切牙向舌侧移动， 恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘 每向舌侧移动1mm，需要有2mm的牙弓间隙。 切牙越前突，拔牙的可能性越大。
3） Spee曲线高度：在下颌牙弓模型上测 量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊 沟形成的平面之间的垂直距离，为Spee曲线 高度。每整平1mm Spee曲线，需要1mm的牙弓 间隙。 4） 支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移 因为反作用力的存在而很难避免。然而在矫 治过程中，应根据前牙内收程度、牙列拥挤 度及磨牙关系调整等情况，对支抗磨牙前移 量作严格的调控。采用强支抗时，磨牙前移 占去的间隙不超过拔牙间隙的1/4；使用中度 支抗时为1/4-1/2；弱支抗时至少为1/2。
扩展速度

①快速腭中缝扩展：每日将螺旋开大0.51.0mm（每日旋转2-4次，每次1/4圈），连 续2-3周。力的积累最大可达2000-3000g， 使腭中缝迅速打开。然后在扩展装置停止加 力的情况下保持3个月，使新骨在扩开的中缝 处沉积。②慢速中缝扩展：每周将螺旋打开 1mm（每周4次，每次旋转1/4圈），螺旋产 生1000-2000g力，在2-3个月内逐渐使中缝 扩开。去除扩大器时两种方式都要用活动矫 治器保持一年以上，或者立即采用固定矫治 器继续治疗并维持扩展效果。
2）唇向移动切牙

切牙切端唇向移动1mm可以得到2mm间隙。 然而唇向移动切牙将使得切牙前倾，牙弓突 度增加，同时覆合变浅，仅仅适用于切牙较 为舌倾，覆合较深的病例。唇向移动切牙多 使用固定矫治器。
2）扩展牙弓宽度（expansion of arch width）
A.矫形扩展（orthopaedic expansion） B.正畸扩展（orthodontic expansion） C.功能性扩展（functional expansion）

固定式矫治器：推上磨牙向远中的口内固定 式矫治器中，有代表性者为“摆”式矫治器， 其用来后移磨牙的弹簧曲由β钛丝制成，并用 改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外 唇弓。

推下颌磨牙装置：远中移动或直立下磨牙有 多种方法，例如活动的螺旋基托分离式矫正 器；固定矫正器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧、 滑动引导架、下颌唇档等。这些方法常需配 合使用Ⅲ类颌间牵引，用以防止可能出现的 下切牙唇倾。
正畸扩展
是指当腭中缝骨改建效应缺乏的状况下，扩 弓器释放的力主要在两侧后牙产生效应，使 之向颊侧倾斜移动而导致牙弓宽度扩大。常 应用于恒牙期青少年或成人，每侧可得12mm的间隙。正畸扩展虽然没有中缝效应， 但后牙的颊向移动可能在某种程度上刺激该 区域牙槽骨的生长，因此，正畸扩展的长期 效果是稳定的。 上颌牙弓正畸扩展的装置有螺旋器分裂基托 活动矫治器、棱形簧分裂基托活动矫治器及 四角圈簧固定矫治器等。
减少牙量
1、邻面去釉
邻面去釉不同于传统的片切或减径方法。邻面去 釉一般是针对第一恒磨牙之前的所有牙齿，而不 是某一两颗牙齿；邻面去除釉质的厚度仅仅为 0.25mm，而不是1mm或更多；此外邻面去釉与减 径使用的器械和治疗程序也有区别。 牙齿邻面釉质的厚度为0.75-1.25mm，同时邻面 釉质存在正常的生理磨耗，这是邻面去釉方法的 解剖生理基础。在两个第一恒磨牙之间邻面去釉 共可得到5-6mm的牙弓间隙。

诊断
1 牙列拥挤的分度 轻度拥挤（Ⅰ度拥挤）：牙弓拥挤在0 - 4mm之间 中度拥挤（Ⅱ度拥挤）：牙弓拥挤在4 - 8mm之间 重度拥挤（Ⅲ度拥挤）：牙弓拥挤超过8mm 2 牙弓拥挤度的测量
3 后段牙弓拥挤的测量
矫治原理
Байду номын сангаас
牙列拥挤的病理机制是牙量与骨量的不调， 在多数情况下表现为牙量相对较大而骨量相 对较小。因此牙列拥挤总的矫治原则是应用 正畸手段减少牙量或（和）增加骨量，使牙 量与骨量趋向协调。
矫形扩展
a．适应症：①8-14岁的替牙期和恒牙早期 患者都有效果，但在此范围内年龄越小，骨 缝扩开的作用越明显，产生牙周并发症的可 能性越小，并且能使颅面生长发育趋于正常 化。成年患者使用时必须配合颊侧骨皮质切 开术。②拥挤度：主要用于严重拥挤或者严 重宽度不调（如后牙反合）病例。③骨性Ⅲ 类错合：上颌发育不足进行前方牵引的安氏 Ⅲ类错合可以合并使用腭中缝扩展。
增加骨量

扩大牙弓 包括长度扩展与宽度扩展。长度扩展的方法 主要有推磨牙向远中、唇向移动切牙等；宽 度扩展的方法主要有快、慢速中缝扩展、齿 槽正畸扩展及齿槽功能性扩展。
（1）扩展牙弓长度
1）推磨牙向远中：向远中移动上颌第一恒磨 牙，每侧可以得到3-6mm的间隙；使下磨牙直 立，每侧可以得到1mm的间隙。临床常遇到的 情况是推上颌磨牙向远中。 a.适应症：轻度牙列拥挤，而且第二恒磨牙 未萌或初萌尚未建合。如果此时磨牙呈远中 关系，推上颌第一恒磨牙向后则还可纠正磨 牙关系；最好无第三磨牙。
（1）决定正畸拔牙的因素： 单纯拥挤时错合仅仅涉及牙齿槽，拔牙的目 的主要是解决拥挤，拔牙与否主要根据拥挤 的严重程度。一般来说，轻度拥挤采用扩大 牙弓的方法； 重度拥挤采用拔牙矫治； 中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例应结合 颅面硬软组织形态，选择合适的手段，能不 拔牙时尽可能不拔牙，在严格掌握适应症和 规范操作的前提下，也可以选择邻面去釉的 方法。