系统性红斑狼疮(SLE)实习病历

住院病历

姓名:

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入院日期：

记录日期:

病史陈述者：本人可靠程度：可靠

主诉：活动后气短、尿中泡沫增多２月

现病史：患者2017年5月无诱因出现胸闷、气短、乏力，运动耐量下降，平地步行30０ｍ出现呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。双下肢自下而上逐渐出现对称得可凹性水肿,无眼睑、颜面水肿。夜间可平卧。同时出现尿量减少（约每日1000ｍｌ)、茶色尿、尿中泡沫增多.伴多关节肿痛，累及双手PIP、腕关节、肘关节、踝关节等，VＡS 3—５分，无晨僵.20１7年5月初就诊于当地医院，查血常规：ＨＢG 81g/L；尿常规：尿蛋白(3+)，尿红细胞(3+);肝肾功：Alb 33g/Ｌ，Ｃr 11６～１91、5μmoｌ/L,Urea 7、3~14、3５mmoｌ/L；EＳR 42mm/h；NT—ｐroBNP ２７92pg／mｌ；心电图：V1—Ｖ3病理性q 波，ECHO：EF38%，左心明显增大。考虑陈旧性心梗,予冠心病二级预防治疗及抗心衰治疗后呼吸困难症状好转。20１６年6月复查血常规:HBG 63g/L;２４hUP２、７ｇ;C ３、C4下降,免疫球蛋白3项正常，抗核抗体(＋),核均质型1：10０0（＋），抗RNP／Ｓm 抗体(+）,抗ｄsＤNA（++），直接Ｃoombs’试验（+)：抗IｇＧ、C3d抗体(+）,抗MＰO、抗PＲ3、抗GBM均（—），抗ＡCl、抗β2GＰ1（-),考虑系统性红斑狼疮.6月13日行右肾穿刺活检，病理诊断考虑狼疮肾炎IV—Ｇ（A／C)型：膜增殖伴毛细血管内增生、节段硬化，小型细胞性新月体形成；轻度肾小管间质病变；免疫组化:ＩgG弥漫球性系膜+，血管袢2+;IｇM弥漫球性血管袢3+;IgA弥漫节段血管袢+ ~++;C3c弥漫球性系膜2+，血管袢3+；C1q弥漫球性系膜2+,血管袢3+，C4c－。2017年6月14日、6月23日分别予甲强龙0、５g qｄiv×3d 2次，冲击间期及冲击后序贯予甲强６0mg ｑｄ，期间分别予CＴX 0、8ｇｉv治疗(累积剂量1、6g)。后关节肿痛消失,６月20日复查ｓCr100μmol/Ｌ.6月2６日自觉双腿肿胀加重,右腿较左腿明显,伴皮温升高,查D—dｉmer 1９、47mg/L FEＵ,下肢静脉超声提示右侧股总静脉反流，右侧腘静脉、胫后静脉及右小腿肌间静脉血栓形成可能。予低分子肝素6000ＩU q12h皮下注射×４d,后改为低分子肝素4００0IU q12h×2ｄ，序贯华法林抗凝治疗。7月3日出院后继续予泼尼松60mg qd po.7月4日就诊于我院门诊,查血常规ＨＢＧ７4g／L,尿常规PRO≥3、0g/L,BＬＤ2０0Cｅlls／μl，血生化Cr（Ｅ）１47μmｏｌ/L,补体：C3 0、32０g/L,C40、038g/Ｌ，考虑治疗效果欠佳，加用CTX 3＃ｑd，雷公藤总苷2＃tid治疗。形成现为进一步诊治收入院。

起病以来精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2次,偶有痔疮发作，表现为排便后滴鲜血数滴.2017年5月以来体重增长３０kg。否认发热、皮疹、脱发、光过敏、雷诺现象、口眼干、口腔、外阴溃疡等。

既往史:２015年行皮下脂肪瘤切除术。2０16年1月因ＳT段抬高心梗行PCI于前降支置入支架，术后应用洛汀新1＃q１2h、络活喜1＃qd、立普妥1#ｑn治疗，后偶发胸骨后压榨样疼痛，每次持续3－1０分钟,休息后缓解,当地医院多次复查心电图未见改变。201６年发现混合痔。201７-05发现左肾结石。否认乙肝、结核等传染病史，否认药物、食物

过敏史，否认重大手术、外伤及输血史。预防接种史不详。

系统回顾:

呼吸系统:否认慢性咳嗽咳痰、咯血史.

消化系统:否认纳差、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、黄疸史。泌尿生殖系统:否认尿频尿急尿痛、腰痛脓尿、颜面浮肿史.

血液系统：否认皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、骨痛史.

内分泌及代谢系统:否认库欣面容、多毛。

肌肉与骨骼系统：否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。

神经系统:否认情绪、性格改变,否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史.

个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史.吸烟史１５年×30—40支/天,２０15年起戒烟。饮酒１5年,每周饮白酒3-4次，每次饮酒量1斤左右,2015年起戒烟。

婚育史：已婚，育有1子。配偶及子体健。

家族史:父亲61岁发现冠心病，母体健。否认家族中有类似疾病史,否认家族性肿瘤、遗传性疾病病史。

体格检查

T:３6、8℃Ｐ：７8次／分R:17次/分ＢＰ：139/85ｍｍＨg SpO２：９7%RA Wt:121、５kg，Ｈt:188cｍ,BMI：34、8ｋg／ｍ２，eGFR:5３、９１ml/(min＊1、73m2）一般情况:青年男性，发育正常,营养良好，体型肥胖，表情自然，神清语利，自主体位，查体合作。

皮肤、黏膜:皮肤色泽正常，无黑棘皮征，双下肢重度可凹性水肿,右侧明显,右侧小腿皮温稍高，右侧膝下10cm测腿围4７cm,左侧膝下10cｍ测腿围4３cm.未见出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指／趾、反甲.

淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大.

头部及其器官:颅骨无畸形、压痛。头发浓密。眼睑无水肿，睑结膜苍白,巩膜无黄染,角膜无云翳。眼球运动正常,未见眼球震颤,粗测视力视野正常.双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射、辐辏反射、调节反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道通畅。乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外形正常,鼻翼无扇动，鼻道通畅，无异常分泌物,鼻中隔无偏，副鼻窦区无压痛.口唇红润，牙龈无增生,舌形态正常,伸舌居中.悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称.

颈部:颈部居中,无偏斜.未及颈动脉异常搏动,颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸廓外形正常,胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张,未及皮下气肿、压痛。无乳房异常发育。

肺脏：呼吸运动对称,胸式呼吸为主。RR １7次/分,节律规整。双侧胸廓扩张度对称。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及胸膜摩擦音,语音共振对称。

心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。心率78次/分,律齐.各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音。

周围血管:双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率78次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。未及毛细血管搏动征。

腹部：腹部平坦，下腹部横行陈旧手术瘢痕，长约3０cm；未见皮疹、色素沉着、疝及包