入院患者护理评估单
(完整版)入院护理评估单
病人入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车入院原因(主诉和简要史)______________________________________________一、生理评估T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)身高_______cm 体重______kg既往史:过敏史:无有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病________________其他_______________意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出)心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度_____________)胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量________)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围_________cm)月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经疼痛:无有部位/性质________________________________________视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)触觉:正常障碍(部位_______)嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他_____________________________________________________________二、生活及自理能力评估饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月近期体重变化:无增加/下降_____kg/____月(原因_______________________)其他______________________________________睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息休息后体力是否容易恢复:是否(原因_______________________)活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否) 自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)步态:稳不稳(原因________________________________________)医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便:习惯 _____次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好烟酒浓茶咖啡吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年其他________________________________________________________三、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）心理安全危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)环境安全危险因素(跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外)四、心理、社会评估:1,情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2,就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业3,沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4,医疗费用来源:自费公费医疗保险其他5,与亲友的关系:和睦冷淡紧张6,遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他7,入院介绍(患者知道)责任医生，责任护士，病室环境,病室制度(查房,用膳,探视,作息时间|及粪,尿常规标本留取法.护士签名______年月日。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
标题：入院护理评估记录单
引言概述：
入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者联系方式及紧急联系人信息
1.3 患者入院时间及入院科室
二、生理评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等
2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施
三、心理社会评估
3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等
3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等
3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题
四、护理诊断及护理计划
4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题
4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果
4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法
五、签名及日期
5.1 评估记录单的填写人员签名
5.2 医护人员的审阅签名
5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期
结语：
入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。
护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
住院患者首次护理评估单范例
住院患者首次护理评估单范例
护理评估是医院护理工作中的重要一环，其目的是了解患者的身体状况、病情、治疗方案和生活习惯等，为患者提供全面、个性化和安全的护理服务。
住院患者的首次护理评估单是护理工作的重要工具，下面我们来看一下范例。
住院患者首次护理评估单
姓名：李女士性别：女年龄：60岁
入院日期：2021年6月1日入院科室：内科病情诊断：冠心病
评估日期：2021年6月1日评估护士：张护士
评估项目：
1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度
体温：37.2℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg 血氧饱和度：98%
2. 疼痛评估：患者自评VAS评分为5分，表现为胸闷、心慌、乏力。
3. 意识状态：患者清醒，能正确回答问题。
4. 营养评估：患者食欲减退，体重下降2kg，BMI为23。
5. 活动能力评估：患者自行活动有困难，需协助起床、转移、进食等。
6. 皮肤评估：患者无明显皮肤损伤、瘙痒等不适感。
7. 排泄评估：患者排便正常，无尿失禁。
8. 心理评估：患者情绪低落、焦虑，需要心理疏导。
9. 安全评估：患者无跌倒、滑倒等意外伤害。
评估结果：患者病情稳定，需要密切监护，加强护理，及时处理疼痛和不适症状，保持营养平衡，预防并发症，加强心理疏导，提高安全意识，避免意外伤害。
结论：
住院患者首次护理评估单是一份十分重要的文书，它可以让护士及时了解患者的身体状况、病情、心理状态等，为提供全面、个性化和安全的护理服务提供有力的保障。
护士需要严格按照评估单的要求进行记录和处理，确保患者得到最好的护理服务。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。
注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。
对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。
同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456 入院日期：2022年1月1日二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降。
三、既往史：1. 高血压病史：患者有20年的高血压病史，平时控制较好。
2. 冠心病史：患者有10年的冠心病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 糖尿病史：患者有15年的糖尿病史，控制较好。
4. 脑梗死史：患者有5年前一次脑梗死史，有轻度偏瘫。
5. 高血脂病史：患者有10年的高血脂病史，平时控制较好。
四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，表情痛苦，体位乏力。
2. 皮肤：皮肤干燥，颜色正常，无明显皮疹、瘀斑、黄疸等。
3. 头颈部：头颅无外伤，颅骨正常，颈部无压痛、肿物。
4. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无明显肿大。
五、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述头痛程度为6/10，疼痛部位为额部和颞部，疼痛性质为胀痛，疼痛影响患者的进食和睡眠。
2. 意识评估：患者神志清楚，意识状态良好。
3. 营养评估：患者进食量减少，食欲不振，体重下降，出现营养不良风险。
4. 活动能力评估：患者乏力，行动不便，需要协助扶持，存在跌倒风险。
5. 皮肤评估：患者皮肤干燥，需进行皮肤保湿护理，预防皮肤损伤。
6. 排泄评估：患者排尿正常，每日次数4-5次，无尿急、尿痛等不适症状。
排便正常，每日1次，无便秘或腹泻。
7. 情绪评估：患者情绪低落，情绪波动较大，需进行心理疏导和支持。
六、诊断：1. 高血压病2. 冠心病3. 糖尿病4. 脑梗死后遗症5. 高血脂病七、护理计划：1. 疼痛管理：根据患者疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，并观察疗效。
同时提供舒适的环境和心理支持，减轻患者的痛苦感。
2. 营养支持：制定个性化的饮食方案，增加营养摄入量，提供高蛋白、高热量的食物，必要时考虑给予营养补充剂。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。
入院护理评估单
存档记录：将审核结果和批准文件存 档便于查询和管理
责任人：护理评估单填写人、 审核人、批准人
批准权限：由医院护理部主 任或副主任负责
批准流程：填写人填写评估 单后由审核人审核最后由批
准人批准
批准时限：一般应在24小 时内完成批准
审核人员：由专业护士或医生进行审核 审核内容：包括患者基本信息、病情、治疗方案等 审核标准：是否符合医疗规范和标准 注意事项：确保信息准确、完整避免遗漏或错误
存档时间：入院 护理评估单应在 患者入院后24小 时内完成存档
存档地点：应存 放在患者病历档 案中便于查阅
存档内容：包括 患者基本信息、 病情评估、护理 计划等
存档格式：应采 用统一的格式便 于阅读和检索
保管期限：根据医院规定和法律法规一般需要保存3-5年 保管方式：纸质版和电子版并存电子版需要加密存储 纸质版存放在专门的档案室电子版存储在医院的信息系统中 定期检查和更新确保信息的准确性和完整性
•
健康计划：填写患者的健康计划
•
健康监测：填写患者的健康监测
•
健康干预：填写患者的健康干预
审核人员：由专业护士或医生进行审核
审核结果：通过或未通过需要修改或 补充的内容
审核内容：包括患者基本信息、病情 描述、护理计划等
批准流程：审核通过后由主管医生或 护士长签字批准
审核标准：是否符合医疗规范、护理标 准等
更新内容：根据评估结果及时更新护理评估单内容
更新频率：根据病情变化和治疗效果确定更新频率 更新方式：通过医生、护士、患者及家属共同参与确保评估单的准 确性和完整性
定期进行患者满意度调查
设立意见箱鼓励患者和家 属提出意见
定期召开座谈会听取医护 人员和患者的意见
入院患者护理评估单
xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式: □步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识: □清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达: □清晰□含糊□失语□其他视力: 左眼: □清晰□近视□老视□失明□其他右眼: □清晰□近视□老视□失明□其他听力: 左耳: □清晰□听力下降□失聪□其他右耳: □清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜: □完整□破损□其他义齿: □无□有皮肤: □完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分: 分排泄情况: 小便: □正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便: □正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他: □无□呕吐□引流（部位）□其他舒适: 疼痛: □无□有（部位）□其他自理能力: □完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分: 分心理: □稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向: □无□有生活习惯: 吸烟: □否□是饮酒: □否□是饮食: □正常□减低□增加□其他；食物禁忌: □无□有睡眠: □正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠: 药物既往史: □无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史: □无□有过敏史: □无□有: 药物食物其他医疗费用: □自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因: 四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明: 请在患者入院后本班内及时完成, 特殊情况返病房后立即完成, 评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估, 按背面表格说明执行。
入院护理评估单
入院护理评估单标题：入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，通过评估单可以了解患者的身体状况、病史、症状等信息，为医护人员制定个性化的护理计划提供重要参考。
本文将从入院护理评估单的作用、内容、填写要点、注意事项和完善方式等方面进行详细介绍。
一、入院护理评估单的作用1.1 了解患者的基本情况1.2 制定个性化的护理计划1.3 为医疗团队提供重要参考二、入院护理评估单的内容2.1 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等2.2 疾病史：包括既往病史、家族史、过敏史等2.3 生活方式：包括饮食习惯、睡眠情况、运动情况等三、入院护理评估单的填写要点3.1 仔细核对患者信息，确保准确无误3.2 详细记录患者症状和体征，如体温、血压、心率等3.3 注意患者言行举止，了解其心理状态和情绪变化四、入院护理评估单的注意事项4.1 保护患者隐私权，不得泄露个人信息4.2 注意评估单的保管和传递，避免遗失或泄露4.3 及时更新评估单内容，跟踪患者病情变化五、入院护理评估单的完善方式5.1 定期进行评估单的培训和学习，提高填写水平5.2 建立评估单的标准化流程，确保评估内容的全面性和准确性5.3 加强医护团队之间的沟通和协作，共同完善评估单的内容和质量结语：入院护理评估单作为医院护理工作的重要工具，对患者的护理和治疗起着至关重要的作用。
医护人员应严格按照评估单的要求进行填写，确保评估内容的准确性和全面性，为患者提供更加精准和个性化的护理服务。
同时，不断完善评估单的内容和流程，提高医护团队的整体素质，为患者的康复和健康保驾护航。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、生活习惯和需求，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX民族：XXX婚姻状况：XXX职业：XXX住址：XXX2. 主诉患者入院主要症状和不适感，如呼吸困难、胸痛等。
3. 现病史包括患者当前就诊的主要疾病、病程、症状变化等。
例如，患者是否有慢性疾病、急性疾病、手术史等。
4. 既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
例如，患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等。
5. 家族史包括患者家族中是否有与当前疾病相关的疾病史。
例如，患者的父母、兄弟姐妹是否有高血压、糖尿病、心脏病等。
6. 社会史包括患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒、药物使用等。
例如，患者是否有吸烟、饮酒史，是否有药物过敏等。
7. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、体温、心率、呼吸频率等。
还可以进行头颈部、胸部、腹部、四肢等系统的检查。
8. 专科检查根据患者的病情需要，进行相关专科的检查，如心电图、X光、CT、MRI等。
9. 诊断根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，得出初步诊断。
例如，患者可能被诊断为冠心病、糖尿病、高血压等。
10. 护理问题及护理诊断根据患者的情况，列出可能存在的护理问题，如呼吸困难、疼痛、营养不良等，并给出相应的护理诊断。
例如，患者可能存在呼吸困难护理问题，护理诊断为“呼吸困难相关于肺部疾病引起的气道阻塞”。
11. 护理计划根据护理诊断，制定相应的护理计划。
包括护理目标、护理措施、护理评估等。
例如，对于呼吸困难护理问题，护理计划可能包括给予氧气吸入、定期评估呼吸状况等。
12. 护理措施具体描述护理措施的实施方法和频率。
例如，对于给予氧气吸入的护理措施，可以描述使用氧气面罩或鼻导管，每日持续给予X小时。
13. 护理评估根据护理计划，定期评估患者的护理效果。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日主治医生：李医生二、护理评估指标1. 生理指标1.1 体温：36.5℃1.2 脉搏：80次/分钟1.3 呼吸：18次/分钟1.4 血压：120/80 mmHg1.5 血氧饱和度：98%2. 疼痛评估2.1 疼痛部位：腹部2.2 疼痛程度：VAS评分为6分（0-10分）2.3 疼痛性质：隐痛，持续性3. 意识评估3.1 意识状态：清醒3.2 语言表达能力：正常3.3 定向力：自我定向4. 营养评估4.1 饮食摄入：正常饮食，无厌食或嗜食4.2 饮食偏好：无特殊偏好4.3 饮食限制：无特殊限制4.4 消化功能：正常5. 活动评估5.1 自理能力：可自行完成日常生活活动5.2 步行能力：可自行行走，无明显异常5.3 运动能力：无明显运动障碍6. 排泄评估6.1 小便排泄：每日排尿次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状6.2 大便排泄：每日排便次数正常，无便秘或腹泻等症状6.3 排便习惯：每日定时排便，无异常7. 皮肤评估7.1 皮肤完整性：无明显破损、溃疡或红肿7.2 皮肤湿疹：无湿疹或过敏症状7.3 皮肤颜色：正常7.4 皮肤温度：正常7.5 皮肤湿度：正常8. 心理评估8.1 焦虑程度：无明显焦虑8.2 抑郁程度：无明显抑郁8.3 睡眠质量：正常9. 安全评估9.1 跌倒风险：低风险9.2 烫伤风险：低风险9.3 意外伤害风险：低风险9.4 自杀风险：无自杀风险10. 用药评估10.1 用药情况：目前无用药10.2 药物过敏史：无药物过敏史10.3 药物不良反应：无药物不良反应11. 家庭支持评估11.1 家庭支持情况：有家人陪同，提供支持和照顾11.2 家庭居住环境：整洁、安全11.3 家庭经济状况：稳定三、护理计划根据入院护理评估单的结果，制定以下护理计划：1. 疼痛管理：根据VAS评分，给予适当的镇痛药物，并定期进行疼痛评估，及时调整药物剂量。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体情况、病史、生活习惯等信息，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式及内容要求。
1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX2. 主诉- 患者入院时的主要症状或问题，例如：呼吸困难、胸痛等。
3. 病史- 过敏史：患者是否对某些药物、食物或环境过敏。
- 疾病史：患者曾经患有的疾病及治疗情况，包括手术史、传染病史等。
- 家族史：患者的近亲属是否有遗传性疾病或某种特定疾病。
4. 体格检查- 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。
- 一般情况：患者的意识状态、精神状态、营养状况等。
- 皮肤情况：观察患者皮肤的颜色、湿度、完整性等。
- 呼吸系统：听诊患者的呼吸音、观察呼吸频率、深度等。
- 心血管系统：听诊患者的心音、观察心率、心律等。
- 消化系统：观察患者的口腔、腹部、排便情况等。
- 泌尿系统：观察患者的尿量、尿色、尿频等。
- 神经系统：观察患者的意识、运动、感觉等。
5. 诊断- 根据患者的症状、体格检查结果和辅助检查结果，明确患者的初步诊断。
6. 护理需求评估- 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，如进食、洗漱、行走等。
- 营养评估：评估患者的饮食状况、体重变化等。
- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度、疼痛部位等。
- 睡眠评估：评估患者的睡眠质量、睡眠障碍等。
- 心理社交评估：评估患者的心理状态、社交支持等。
7. 护理诊断- 根据护理需求评估结果，确定患者的护理诊断，如活动能力受限、营养不良等。
8. 护理计划- 制定个性化的护理计划，包括护理目标、护理措施、预期效果等。
9. 护理措施- 根据护理计划，实施相应的护理措施，如协助患者进行日常活动、提供营养支持等。
10. 护理效果评估- 根据护理措施的实施情况，评估护理效果的达成程度。
护理评估记录单模版
XXX人民医院入院护理评估记录单姓名：性别：年龄：病区: 床号: 入院诊断：住院号：一、一般资料家庭社会情况：民族：汉族职业：职工文化程度：本科婚姻状况：☐未婚☑已婚☐离婚联系人及电话：联系地址：宗教信仰：☐道教☐佛教☐基督教☐天主教☐伊斯兰教☑无入院时间：入院方式：☑步行☐轮椅☐平车☐扶行☐其他入院原因：既往史：有过敏史：无二．护理评估（达到意识模糊者，带“*”项目可不评估）T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP: 130/115mmHg 体重: 50kg神志：☑清楚☐嗜睡☐意识模糊☐昏睡☐浅昏迷☐深昏迷☐痴呆*语言能力：☑正常☐沟通障碍☐失语 *疾病认识：☑了解☐不了解*视力：☑正常☐视力缺失☐失明☐其他 /*听力：☑正常☐重听☐失聪☐其他 /*沟通能力：☑正常☐低下☐无法沟通 *沟通方式：☑语言☐文字☐手势☐代诉心理状态：☑稳定☐焦虑☐恐惧☐抑郁☐愤怒☐其他 /口腔黏膜：☑正常☐充血☐破损☐霉菌感染☐溃疡☐其他义齿：☑无☐有四肢：☑正常☐偏瘫☐功能障碍☐下肢水肿皮肤：☑正常☐水肿☐黄疸☐苍白☐紫绀☐皮疹☐瘀斑☐不完整☐其他压疮：☑无☐有部位：范围：排泄情况：小便：☑正常☐失禁☐尿频☐血尿☐蛋白尿☐尿潴留☐保留导尿☐人工瘘管☐其他大便：☑正常☐失禁☐腹泻☐便秘☐便血☐肠造瘘☐其他：Braden评分： X分 Morse评分：X分 ADL评分：X分管道滑脱评分：分生活习惯：吸烟：☑否☐是饮酒：☑否☐是☐其他睡眠：☑正常☐入睡困难☐多梦☐易醒，每日睡眠 4-5小时药物辅助睡眠：☐无☐有既往史：☐无☑有☐高血压☑心脏病☐糖尿病☐脑血管病☐手术史☐精神病☐其他过敏史：☑无☐有药物：食物：其他：家属态度：☑关心☐不关心☐过于关心☐无人照顾☐不配合三、入科宣教☑床位医生☑责任护士☑病房制度☑探视规定及时间☐膳食安排☑心理疏导☑禁止外出☑腕带佩戴四、护理计划1、多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。
入院护理评估表
入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。
目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。
体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。
辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。
三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院护理部门在患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面的信息，护士能够更好地了解患者的需求，并制定出个性化的护理计划，为患者提供最佳的护理服务。
本文将详细介绍入院护理评估单的内容和作用。
一、患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息，确保患者身份的准确性。
1.2 联系方式：记录患者的家庭地址、电话号码以及紧急联系人的姓名和电话号码，以便在需要时能够及时联系到患者或其家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等，为后续的护理工作提供参考。
二、身体状况评估2.1 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生命体征是否正常。
2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等信息，了解患者的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理方案。
2.3 营养评估：评估患者的饮食习惯、体重变化、食欲情况等，以确定患者的营养状况，并制定个性化的饮食计划。
三、心理社会评估3.1 心理状态评估：通过与患者的交流和观察，了解患者的情绪状态、心理压力等，为患者提供相应的心理支持和护理措施。
3.2 家庭支持评估：了解患者的家庭情况、家庭支持体系等，以便在护理过程中与家属进行有效的沟通和合作。
3.3 社会资源评估：评估患者的社会资源、经济状况等，为患者提供相应的社会支持和帮助。
四、功能评估4.1 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括自理能力、行走能力、排便排尿能力等，以便制定相应的康复护理计划。
4.2 感知觉评估：评估患者的感知觉功能，包括视觉、听觉、触觉等，以便提供适当的护理环境和帮助。
4.3 认知评估：评估患者的认知能力，包括记忆、注意力、思维等，以便制定个性化的护理计划和康复训练方案。
五、护理需求评估5.1 疾病教育需求评估：了解患者对自身疾病的了解程度，以及对疾病治疗和护理的需求，提供相应的健康教育和指导。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日住院号：A123456二、主诉患者主诉右侧胸痛、气短，持续1周。
三、既往病史1. 高血压：患病10年，长期口服降压药物。
2. 糖尿病：患病5年，控制较好。
3. 冠心病：患病5年，曾行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：患病3年，长期口服降脂药物。
5. 脑梗塞：患病2年，遗留轻度偏瘫。
6. 骨质疏松：患病10年，长期口服钙剂。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清醒，精神可，面色苍白。
2. 皮肤：皮肤湿润，无明显黄染、皮疹、瘀斑等。
3. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无啰音。
4. 血压：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。
五、生命体征1. 体温：36.8℃2. 脉搏：80次/分，有力，节律齐。
3. 呼吸：20次/分，规则，无异常呼吸音。
4. 血压：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
六、入院诊断急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛。
七、入院护理评估1. 患者疼痛评估：使用0-10分数评估法，患者自述胸痛程度为7分。
2. 患者呼吸状况评估：呼吸平稳，无呼吸困难。
3. 患者心律评估：心率80次/分，心律齐。
4. 患者血压评估：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
5. 患者体温评估：体温36.8℃，正常范围内。
6. 患者皮肤评估：皮肤湿润，无明显异常。
7. 患者精神状态评估：患者意识清醒，精神可。
8. 患者饮食评估：患者食欲良好，能正常进食。
9. 患者排尿评估：患者排尿正常，无尿频、尿急等症状。
10. 患者排便评估：患者排便正常，每日1次，无腹泻或便秘症状。
11. 患者睡眠评估：患者睡眠良好，无失眠或嗜睡症状。
12. 患者社会支持评估：患者有家人陪同，能提供情感支持。
八、护理诊断1. 疼痛：患者主诉胸痛，评估分数为7分。
2. 缺氧：患者主诉气短，需要进一步观察和评估。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院患者护理评估单
一、一般资料
姓名性别年龄科别床号住院号
职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚
入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断
二、护理评估
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语
视力：□正常□异常听力：□正常□异常
口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有
皮肤：□完好□异常
压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分：分
排泄情况：小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管
□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛
大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它
心理状态：□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它
家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖
生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是
饮食习惯：□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 )
睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有
既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它
过敏史：□无□有：药物食物其它
跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教
宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导
其它：
护士签名： 日期：
◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”）
注：15～18 低危； 13～14 中危； 10～12分 高危； ≤9分 极高；
当Braden ≤12分时需上报。
评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。
已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。
◆ 跌倒/坠床危险因素量化评估Morse 评分表（请在适当的分值上打“√”）
项 目
评 估 分 值 跌倒/坠床史 有
25 无
0 超过一个医学诊断
有
15 无
使用助行器 家具
30 拐杖/手杖/步行器
15 无/卧床/护士协助
0 静脉治疗 有
20 无
0 步 态 缺失（残疾和功能障碍）
20 虚弱（双下肢乏力）
10 正常/卧床/不能活动
0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行
0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。
10～24分：轻度危险，每周评估一次；
25～44分：中度危险，每周评估两次；
≥45分：高度危险，每天评估一次
感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切
力
1分 完全受限 1分 持久潮湿 1分 卧床不起 1分 完全受限 1分 严重不足 1分 已存在 2分 非常受限 2分 非常潮湿 2分局限于轮椅 2分 严重受限 2分 摄入不足 2分有潜在危险 3分 轻度受限 3分 偶尔浸湿 3分 偶尔步行 3分 轻度受限 3分 摄入适当 3分 无 4分 没有改变 4分 很少浸湿 4分 经常步行 4分 不受限 4分 摄入良好。