昏迷病例

• 患者完善术前准备后，于手术当天9:00进入手术 室腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术，术毕 予以F22号三腔Foley导尿管保留导尿，于床旁生 理盐水膀胱冲洗，冲洗引流通畅，流出液淡红， 不伴有明显血凝块。30分钟后患者突然呼吸急促， 神志不清，呼之不应，床旁监护示血压 76/45mmHg,呼吸32次/分，spo2 80%，双侧瞳 孔等大等园，直径2mm，直接间接对光反射尚可， 口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音。 心率127次/分，律齐无杂音，腹软，膀胱耻骨上 区未见局限性隆起，持续膀胱冲洗引流通畅，色 淡无明显血凝块。
昏迷原因
• 二.全身性疾病：
昏迷原因
• 1.心：缺血性脑病：严重心衰，休克，严重心律 失常。特点：有心脏病变的相应症状和体征。 • 2.肺：肺性脑病，缺氧性脑病等。特点：多有长 期肺脏病变的病史和体征。缺氧性可有原因查询， 如窒息，溺水等。可查血气分析。 • 3.肝：肝性脑部，严重的肝病引起的以代谢紊乱 为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。特点： 多有肝炎或肝脏损害的病史，起病可急可缓，昏 迷可在黄疸前或黄疸后，查体可有肝臭，（烂苹 果味，大蒜味等）化验肝功能异常。血氨升高。
昏迷原因
• 4.肾：肾性脑病。急慢性肾脏疾病所致的肾功能 衰竭引起以氮质血症潴留为主的发生严重精神障 碍的一组疾病。特点：有肾脏病变病史，查体可 有颜面浮肿，高血压等。有待于肾功能化验。 • 5.消化：消化道出血可导致休克引起昏迷。查体 可见面色苍白等，化验贫血。多血压降低，心率 增快。 • 中毒性痢疾：多见于夏秋时节，急性起病，突 发高热，迅速出现昏迷休克。化验感染指标可升 高。化验便常规可见成堆脓细胞，红细胞和吞噬 细胞。
昏迷原因
• 6.内分泌：低血糖引起的低渗性昏迷，高血 糖引起的高渗性昏迷或糖尿病酮症酸中毒。 特点：有饥饿或糖尿病病史，可急查床旁 血糖。甲状腺病变引起的昏迷，包括甲状 腺危象。特点：心率快，体温高等高代谢。 严重甲减，垂体危象，特点多为低体温， 低钠，低血压，有待于化验进一步明确。 • 7.水电平衡失调：低钠血症。
病例分享
• 患者男，30岁，因“神志不清30分钟”于2013年 9月3日11时45分急诊抬入院。患者于30分钟前被 他人在公厕内发现呼之不应，四肢发绀，立即呼 叫120来院。既往病史不详。 • 查体：P60次/分，R8次/分， BP100/70mmHg,spo2 56%,双侧瞳孔针尖样，对 光反射迟钝，颈软，唇发绀，眼睑无水肿，双肺 呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及 病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，生理反射明 显减弱，未引出病理征。全身多处可见注射针眼。
昏迷原因
• 以瞳孔为轴线： • 1.单侧瞳孔散大常见动眼神经麻痹，颞叶沟 回疝早期，视神经损伤。 • 2.双侧瞳孔散大常见脑疝晚期，颅内压增高， 脑干损伤，呼吸心跳停止。药物中毒(阿托 品，颠茄），肉毒杆菌中毒。 • 3.单侧瞳孔缩小常见丘脑，丘脑下部，桥脑 被盖部，延髓外侧部病变。
昏迷原因
• 4.双侧瞳孔大小不一，时有转变多为脑干损 伤。 • 5.双侧瞳孔缩小：安眠药，巴比妥类，吗啡 类及氯丙嗪中毒，有机磷农药中毒，代谢 谢脑病，还可见于丘脑，下丘脑，小脑的 出血。
昏迷原因
• 患者发病时心率缓慢，皮肤湿冷，腋下 多汗，呼吸道分泌物多，瞳孔小，肠鸣音 亢进等符合有机磷中毒的毒碱样症状，有 眼睑不自主颤动，呼吸衰竭等符合有机磷 中毒的烟碱样症状，患者发病很快昏迷符 合其神经系统损害。全血胆碱酯酶活力诊 断是有机磷中毒的特异性指标，血液或呕 吐物检出有机磷农药的金标准。
昏迷原因
• 8.中毒： 中毒性脑病：短期内接触大量损害中枢 神经系统的毒物，引起中枢神经系统的功能和器 质性改变。包括毒气，毒药和药物。多见的有： 重金属如铅，铊，有机汞，苯，有机磷农药。酒 精。一氧化碳，施工密闭的环境不明气体。阿片 类药物，各种镇静催眠药。特点：常有毒物接触 史，各种毒物均匀自身特点，如有机磷类常见大 汗，肌束震颤，瞳孔缩小。阿片类有多处针眼， 呼吸抑制，瞳孔缩小。特殊类的如中暑，冻伤低 体温等。
昏迷原因
• 2.创伤性：重型颅脑损伤。急性心包压塞， 血气胸，休克等均可引起昏迷。重点查外 伤：头皮完整，无肿胀无瘀斑，全身皮肤 湿冷，胸前，腋下多汗，胸廓对称无胸壁 塌陷，双肺呼吸音对称，双下肺可闻及湿 罗音，心音无遥远。排除外伤性因素。
昏迷原因
• 3.癫痫：患者既往病史不详。癫痫引起的昏 迷多为癫痫持续状态，为癫痫连续发作之 间意识尚未完全恢复或癫痫再发作。
昏迷的鉴别诊断
翼城县人民医院 常月翠
题外话
• 2014-3-4潮州市中心医院消化内科收治 一酒精中毒的患者，下半夜抢救无效死亡， 3-5日中午家属纠集了100多人，押着值班 医生在医院内游行，边走边喊：“就是这 位医生害死了死者”;被游行的医生边走边 哭，持续约半小时。
病例
• 患者，女性，约20岁，“主因被人发现意 识不清20分钟”入院。 • 患者于20分钟前被人发现倒在路边，口吐 白沫，立即报120急救，约10分钟前救护车 到达现场，发现患者昏迷，测血压 110/60mmHg,呼吸浅表8次/分，心率60次/ 分，即建立静脉液路送入我院。
病例
• 先处理危及生命的。 • 通畅气道：清除呼吸道分泌物，吸出较多 泡沫样痰液，并吸氧。血氧上升至85%， 气管插管。
病例
• 快速扩容补液:先晶后胶，选用盐水或林格 液。血压上升不满意。加用多巴胺。
病例
• 病因思考快速扫描： • 急危重症病人先打枪再瞄准（普通病人 先瞄准再开枪） • 完成首轮抢救程序后，将注意力转移到病 因推断上。 • 找准一个或两个突破点，多为典型的症状 或体征为轴线。
病例
• 患者具体信息不详，既往史，月经史，婚 育史及家族史均不详。 •
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怎么办？
病例
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快速简单而有重点的查体
• 在有限的时间内，利用有限的资源，提供 最优化在救治。
病例
• 接诊后查体： • 体温35.1 脉搏46次/分, 呼吸6次/分, 血压80/50 mmHg 血氧70% 口腔内可见较多白色分泌物。 深昏迷，右侧瞳孔1mm，对光反射微弱，左侧眼 球角膜中央有直径5mm大小白班，双侧眼睑不自 主颤动。胸廓对称，双肺呼吸音对称，双肺遍布 痰鸣音，双下肺可闻及湿罗音。心率约46次/分， 律齐，腹平软，肠鸣音活跃。四肢痛刺激不动， 无病理征。
昏迷的原因
• 分析此患者： • 20岁女性，体温35.1 脉搏46次/分, 呼吸6次/ 分, 血压80/50 mmHg 血氧70% 口腔内可见较多 白色分泌物。深昏迷，右侧瞳孔1mm，对光反射 微弱，左侧眼球角膜中央有直径5mm大小白班， 双侧眼睑不自主颤动。胸廓对称，双肺呼吸音对 称，双肺遍布痰鸣音，双下肺可闻及湿罗音。心 率约46次/分，律齐，腹平软，肠鸣音活跃。四肢 痛刺激不动，无病理征。
实战经验真实回放
• 患者气管插管后接呼吸机辅助呼吸，快速 扩容补液升压药物应用后，血压回升，化 验CHE360u/L(正常5000-12000u/L）确诊 为重度有机磷农药中毒，随即按相关中毒 程序处理，予以洗胃，氯解磷定，长托宁， 阿托品等应用，血液灌流。 • 治疗结果：第四天神志转清，诉发病前口 服敌敌畏200ml.
昏迷原因
• 4.脑炎或脑膜炎：急性或亚急性起病，昏迷 前多有发热，头痛，肌痛等，感染继续加 重可昏迷，但体温可持续升高。查体可有 颈项强直，克氏征，脑膜刺激征阳性等。
昏迷原因
• 5.脑内占位。多为慢性或亚急性起病，昏迷 前多有头痛恶心视物模糊等颅高压症状， 常有占位后引起的神经系统的定位体征。 明确诊断有赖于头颅CT或MRI.
昏Leabharlann Baidu的鉴别诊断
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我拿什么拯救自己， 我的亲人！
昏迷的鉴别诊断
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学海无涯苦作舟
昏迷的鉴别诊断
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谢谢
病例
• 此病例特点？以什么作为轴线去分析？
昏迷病因
• 以昏迷为轴线进行病因分析： • 一.脑科疾病 •
昏迷原因
• 1.脑血管意外： • 特点：脑血管意外病史，高血压，高年龄 是脑血管意外的高危人群。其发病后迅速 或逐渐神志不清，严重者可有瞳孔的改变， 神经系统大多有定位体征。常伴有血压的 升高。年轻患者脑血管意外多为动静脉畸 形或动脉瘤，烟幕病等。诊断或排除方法 为头颅CT或MRI.
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• • • • • 以下抢救哪些正确： A.快速扩容补液。 B.给予3%氯化钠静点。 C.血管活性药物应用。 D.输血纠正贫血。
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• 前列腺电切综合征： • 大量冲洗液被吸收进入血液循环，造成机 体负荷过重，引起水电解质紊乱的一系列 并发症。其中低钠血症是其主要特点，因 为电切手术术中使用的冲洗液必须不含电 解质，而大量冲洗液的吸收必然会导致电 解质的紊乱。常用葡萄糖，甘露醇，蒸馏 水等。
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• 男性，75岁，因“排尿困难10余年”入院。 患者于10年前无明显诱因出现排尿费力， 排尿困难呈进行性加重，为求进一步手术 治疗入院。既往吸烟史50年，糖尿病史50 年，入院时血压160/105mmHg,入院后给予 贝那普利，左旋氨氯地平联合控制血压， 普通胰岛素皮下注射控制血糖。
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• • • • • 目前需急诊做哪些检查而除外： A.快速血糖测定，急查电解质。 B.急查血常规，了解有无贫血。 C.急查心电图，除外心肌梗死。 D.急查头颅CT
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• 化验回示：K3.38 mmol/L Na119 mmol/L 血 糖7.8 mmol/L 血常规： WBC4.5 RBC 3.1 Hb97 HCT0.35 心电图示窦性心动过速，T波地平。