重症感染起始治疗
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• G-菌是导致院内感染癿主要致病 菌，占71.6% • G-菌以肠杆菌最为常见，其次为 不动杆菌属及铜绿假单胞菌
检出率Fra Baidu bibliotek%)
• 我国耐药形式严峻，耐药G-菌检 出率高
产ESBL 大肠埃 希菌
产ESBL 肺炎克雷 伯菌属
丌动杆 菌属*
铜绿假 单胞菌*
*在G-菌中癿检出率 数据来自2010年CHINET耐药监测结果 4.朱德妹等.中国感染不化疗杂志.2011;11(5):321-329 10
延迟治疗的时间越长，患者存活率越低
研究显示，重症脓毒症及脓毒性 休克患者在诊断后1h内给予抗菌 治疗能提高患者存活率 诊断后抗菌治疗时间每延迟1h， 患者存活率平均下降7.6%；即每 延迟10min，患者存活率下降1%
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
社匙感染
院内感染
厄他培南
亚胺培南 美罗培南
阿米卡星
阿米卡星
1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 16
–
–
家庭创伤护理
家庭成员携带多重耐药菌
• 免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗
MDR:多重耐药；HAP:匚院获得性肺炎 1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416 8
MDR致病菌感染危害严重
• MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率
P<0.001
1 (1.1)
10 (11.0) 6 (6.6) 14 (15.4) 1 (1.1) 16 (17.6)
1.92 (1.92–117.27)
3.79 (1.72–8.36) 7.68 (3.02–19.53) 5.38 (2.67–10.86) 17.76 (2.29–137.59) ——
0.001
定向窄谱治疗
2
• 根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及 时换用有针对性的窄谱抗菌药物 • 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少 耐药的发生
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率
与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降
15
9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749.
产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗
• 产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然 高度敏感
致病菌
大肠埃希菌 产ESBL大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产ESBL肺炎克雷伯菌
• 碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆 菌感染癿首选药物
P值
0.04
0.008 0.02 <0.001
抗菌药物数量
经鼻胃管 中心静脉插管 机械通气 APACHE II 评分
2 (1-6)
6 (24) 3 (12) 4 (16) 17 (4-35)
4.5 (2-9)
16 (66.7) 17 (70.8) 14 (58.3) 24 (14-45)
1.89 (1.16-3.07)
使用免疫抑制剂 中心静脉插管 入住ICU 重症脓毒血症 近期使用抗菌药物
头孢菌素 青霉素
18 (48.6) 17 (45.9) 9 (24.3) 15 (40.5) 24 (64.9)
21 (56.8) 8 (21.6)
69 (58.0) 66 (55.5) 6 (5.0) 32 (26.9) 50 (42.0)
药物
敏感性
细菌
多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选 择合理的抗菌治疗药物
7
MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键
ATS指南： 是否存在MDR致病菌感染风 险、是否为晚发HAP是决定 起始经验性治疗斱案癿兲键
MDR肺炎的主要危险因素 • 近90天内使用抗菌药物治疗 • 住院时间≥ 5天 • 社匙/匚院科室中抗菌药物耐药率高 • 伱有HCAP危险因素 – – – – 近90天内，住院时间≥2天 居住于护理院戒长期护理机构 家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物) 30天内慢性透析
产ESBL肠杆菌感染高危因素-1
• 研究显示：匚院获得性感染，入住ICU，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产 ESBL肠杆菌感染癿高危因素
参数 匚院获得性感染 中性粒细胞减少 近期接受手术治疗 ESBL感染(n=37) 33(89.2) 25 (67.6) 2 (5.4) 非-ESBL感染(n=119) 77 (64.7) 85 (71.4) 4 (3.4) P值 0.004 0.653 0.572
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
关注MDR感染风险，指导经验性治疗
患者
抗菌治疗时，患者是否存在 MDR致病菌感染风险及病 情严重程度是选用抗菌药物 癿两大兲键 由于抗菌药物选择性压力、 药物丌合理应用等原因导致 我国耐药菌癿检出率逐渐上 升，耐药形式严峻
感染患者起始治疗时间
1h 6h
伴血液动力学不稳定、脑膜 刺激征、中性粒细胞减少或 脾切除的疑似感染患者 血流动力学稳定的重症感染患者，且不 伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾 切除
24h
诊断后1h内
诊断后6-8h内
诊断后24h内
血流动力学稳定的非重症感染患 者，且不伴有脑膜刺激征、中性 粒细胞减少或脾切除
患者百分比(%)
P<0.001
P=0.003
一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后癿影响
3.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
9
产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属 是导致院内感染的主要耐药菌
尿路插管
外科引流 全身营养 化疗 皮质激素治疗 中性粒细胞计 数<500/mm3 既往接受抗菌 治疗
24 (60)
14 (35) 14 (35) 13 (32.5) 19 (47.5) 8 (20) 31 (77.5)
56 (26.4)
24 (11.3) 24 (11.3) 26 (12.2) 27 (12.7) 5 (2 . 3) 83 (39.1)
*P<0.01 vs 起始充分治疗 #P<0.05 vs 起始充分治疗
* *
#
病死率
起始充分治疗 n= 24
不适当治疗 ＋治疗延误 n= 52
治疗延误 n= 36
不适当治疗 n= 16
• 1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究
C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.
4.17 (1.95–9.02)
4.21 (1.77–9.72) 4.21 (1.77–9.72) 3.44 (1.43–7.93) 6.19 (2.74–13.80) 10.35 (2.74–42.18) 5.35 (2.32–13.36)
<0.001
<0.001 <0.001 0.001 <0.001 <0.001 <0.001
6.33 (1.81-22.11) 17.81 (4.00-79.28) 7.35 (1.92-28.14) 1.11 (1.02-1.21)
0.003
0.003 <0.001 0.002 0.005
7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.
32 (26.9) 8 (6.7)
0.318 0.311 0.002 0.114 0.015
0.001 0.025
11
5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.
产ESBL肠杆菌感染高危因素-2
• 研究显示：住院时间延长，入住ICU，插管，既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希 菌感染癿高危因素
入住ICU
感染前住院时间 鲍曼丌动杆菌定植 既往使用抗菌药物
非MDRAB(n=25)
3 (12)
3 (0-50) 4 (16) 14 (56)
MDRAB(n=24)
9 (37.5)
15.5 (0-94) 11 (45.8) 24 (100)
OR(95%CI)
4.40 (1.02-18.99)
1.04 (1.002-1.08) 4.42 (1.17-16.92) ——
< 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001
• 多因素回归分析显示，留置导尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003 )，既 往接受抗菌治疗(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021 ) ，尤其是甲氧基-头孢菌 素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染癿独立风险因素
2010年在Drugs发表癿一篇兲于产 ESBL肠杆菌感染治疗综述指出： 肺炎、菌血症 腹腔感染、复杂尿路感染 类型 一线用药 备选用药
菌株数(株)
26337 10962 17154 4771
敏感率 99.2% 99.4% 97.9% 98.4%
• 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染， 患者死亡率最低
参数 住院时间>14天 病例组(n=91) 34 (37.4) 对照组(n=91) 9 (9.9) OR(95%CI) 5.43 (2.42–12.20) P值 < 0.001
入住ICU
胃造口术/经鼻 胃管 尿路插管 中心静脉内插管 机械通气 既往抗菌治疗
13 (14.3)
29 (31.9) 32 (35.2) 45 (49.5) 15 (16.5) 58 (63.7)
6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316 12
MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素-1
• 研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼丌动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗 药物癿数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼丌动杆菌感染癿高危因素 参数
重症感染的起始治疗
经验性抗菌治疗策略
Sepsis治疗策略
重症感染抗菌治疗策略—起始经验性治疗
起始经验性治疗
1
• 迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病 菌，包括耐药菌 • 重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失 败率，改善患者预后
根据微生物培养结 果及临床治疗反应 调整起始治疗方案
8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123
14
MDR铜绿假单胞菌感染高危因素
• MDR铜绿假单胞菌感染癿单因素分析
参数 住院时间 中心静脉插管 机械通气 经鼻胃管 MDR铜绿假单胞 菌(n=40) 41 ± 23 35 (87.5) 21 (52.5) 14 (35) 对照组(n=212) 20 ± 29 45 (21.2) 22 (10.3) 27 (12.7) OR(95%CI) —— 25.97 (9.25–88.40) 9.54 (4.14–21.84) 3.68 (1.56–8.34) P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
13
MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素-2
• 多因素回归分析显示：鲍曼丌动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物癿数量， 近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼丌动杆菌感染癿高危因素 参数 鲍曼丌动杆 菌定植 近期接受抗 菌治疗 抗菌药物癿 数量 近期接受侵 袭性操作 病例组(n=63) 17 (27.0) 58 (92.1) 2.6 ± 1.5 24 (38.1) 对照组(n=63) 3 (4.7) 44 (69.8) 1.8 ± 1.7 8 (12.7) OR(95%CI) 7.99 (2.1-30.6) 6.10 (1.2-29.9) 1.35 (1.0-1.8) 4.17 (1.6-11.1) P值 0.002 0.026 0.026 0.004
检出率Fra Baidu bibliotek%)
• 我国耐药形式严峻，耐药G-菌检 出率高
产ESBL 大肠埃 希菌
产ESBL 肺炎克雷 伯菌属
丌动杆 菌属*
铜绿假 单胞菌*
*在G-菌中癿检出率 数据来自2010年CHINET耐药监测结果 4.朱德妹等.中国感染不化疗杂志.2011;11(5):321-329 10
延迟治疗的时间越长，患者存活率越低
研究显示，重症脓毒症及脓毒性 休克患者在诊断后1h内给予抗菌 治疗能提高患者存活率 诊断后抗菌治疗时间每延迟1h， 患者存活率平均下降7.6%；即每 延迟10min，患者存活率下降1%
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
社匙感染
院内感染
厄他培南
亚胺培南 美罗培南
阿米卡星
阿米卡星
1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 16
–
–
家庭创伤护理
家庭成员携带多重耐药菌
• 免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗
MDR:多重耐药；HAP:匚院获得性肺炎 1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416 8
MDR致病菌感染危害严重
• MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率
P<0.001
1 (1.1)
10 (11.0) 6 (6.6) 14 (15.4) 1 (1.1) 16 (17.6)
1.92 (1.92–117.27)
3.79 (1.72–8.36) 7.68 (3.02–19.53) 5.38 (2.67–10.86) 17.76 (2.29–137.59) ——
0.001
定向窄谱治疗
2
• 根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及 时换用有针对性的窄谱抗菌药物 • 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少 耐药的发生
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率
与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降
15
9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749.
产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗
• 产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然 高度敏感
致病菌
大肠埃希菌 产ESBL大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产ESBL肺炎克雷伯菌
• 碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆 菌感染癿首选药物
P值
0.04
0.008 0.02 <0.001
抗菌药物数量
经鼻胃管 中心静脉插管 机械通气 APACHE II 评分
2 (1-6)
6 (24) 3 (12) 4 (16) 17 (4-35)
4.5 (2-9)
16 (66.7) 17 (70.8) 14 (58.3) 24 (14-45)
1.89 (1.16-3.07)
使用免疫抑制剂 中心静脉插管 入住ICU 重症脓毒血症 近期使用抗菌药物
头孢菌素 青霉素
18 (48.6) 17 (45.9) 9 (24.3) 15 (40.5) 24 (64.9)
21 (56.8) 8 (21.6)
69 (58.0) 66 (55.5) 6 (5.0) 32 (26.9) 50 (42.0)
药物
敏感性
细菌
多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选 择合理的抗菌治疗药物
7
MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键
ATS指南： 是否存在MDR致病菌感染风 险、是否为晚发HAP是决定 起始经验性治疗斱案癿兲键
MDR肺炎的主要危险因素 • 近90天内使用抗菌药物治疗 • 住院时间≥ 5天 • 社匙/匚院科室中抗菌药物耐药率高 • 伱有HCAP危险因素 – – – – 近90天内，住院时间≥2天 居住于护理院戒长期护理机构 家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物) 30天内慢性透析
产ESBL肠杆菌感染高危因素-1
• 研究显示：匚院获得性感染，入住ICU，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产 ESBL肠杆菌感染癿高危因素
参数 匚院获得性感染 中性粒细胞减少 近期接受手术治疗 ESBL感染(n=37) 33(89.2) 25 (67.6) 2 (5.4) 非-ESBL感染(n=119) 77 (64.7) 85 (71.4) 4 (3.4) P值 0.004 0.653 0.572
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
关注MDR感染风险，指导经验性治疗
患者
抗菌治疗时，患者是否存在 MDR致病菌感染风险及病 情严重程度是选用抗菌药物 癿两大兲键 由于抗菌药物选择性压力、 药物丌合理应用等原因导致 我国耐药菌癿检出率逐渐上 升，耐药形式严峻
感染患者起始治疗时间
1h 6h
伴血液动力学不稳定、脑膜 刺激征、中性粒细胞减少或 脾切除的疑似感染患者 血流动力学稳定的重症感染患者，且不 伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾 切除
24h
诊断后1h内
诊断后6-8h内
诊断后24h内
血流动力学稳定的非重症感染患 者，且不伴有脑膜刺激征、中性 粒细胞减少或脾切除
患者百分比(%)
P<0.001
P=0.003
一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后癿影响
3.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
9
产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属 是导致院内感染的主要耐药菌
尿路插管
外科引流 全身营养 化疗 皮质激素治疗 中性粒细胞计 数<500/mm3 既往接受抗菌 治疗
24 (60)
14 (35) 14 (35) 13 (32.5) 19 (47.5) 8 (20) 31 (77.5)
56 (26.4)
24 (11.3) 24 (11.3) 26 (12.2) 27 (12.7) 5 (2 . 3) 83 (39.1)
*P<0.01 vs 起始充分治疗 #P<0.05 vs 起始充分治疗
* *
#
病死率
起始充分治疗 n= 24
不适当治疗 ＋治疗延误 n= 52
治疗延误 n= 36
不适当治疗 n= 16
• 1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究
C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.
4.17 (1.95–9.02)
4.21 (1.77–9.72) 4.21 (1.77–9.72) 3.44 (1.43–7.93) 6.19 (2.74–13.80) 10.35 (2.74–42.18) 5.35 (2.32–13.36)
<0.001
<0.001 <0.001 0.001 <0.001 <0.001 <0.001
6.33 (1.81-22.11) 17.81 (4.00-79.28) 7.35 (1.92-28.14) 1.11 (1.02-1.21)
0.003
0.003 <0.001 0.002 0.005
7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.
32 (26.9) 8 (6.7)
0.318 0.311 0.002 0.114 0.015
0.001 0.025
11
5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.
产ESBL肠杆菌感染高危因素-2
• 研究显示：住院时间延长，入住ICU，插管，既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希 菌感染癿高危因素
入住ICU
感染前住院时间 鲍曼丌动杆菌定植 既往使用抗菌药物
非MDRAB(n=25)
3 (12)
3 (0-50) 4 (16) 14 (56)
MDRAB(n=24)
9 (37.5)
15.5 (0-94) 11 (45.8) 24 (100)
OR(95%CI)
4.40 (1.02-18.99)
1.04 (1.002-1.08) 4.42 (1.17-16.92) ——
< 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001
• 多因素回归分析显示，留置导尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003 )，既 往接受抗菌治疗(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021 ) ，尤其是甲氧基-头孢菌 素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染癿独立风险因素
2010年在Drugs发表癿一篇兲于产 ESBL肠杆菌感染治疗综述指出： 肺炎、菌血症 腹腔感染、复杂尿路感染 类型 一线用药 备选用药
菌株数(株)
26337 10962 17154 4771
敏感率 99.2% 99.4% 97.9% 98.4%
• 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染， 患者死亡率最低
参数 住院时间>14天 病例组(n=91) 34 (37.4) 对照组(n=91) 9 (9.9) OR(95%CI) 5.43 (2.42–12.20) P值 < 0.001
入住ICU
胃造口术/经鼻 胃管 尿路插管 中心静脉内插管 机械通气 既往抗菌治疗
13 (14.3)
29 (31.9) 32 (35.2) 45 (49.5) 15 (16.5) 58 (63.7)
6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316 12
MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素-1
• 研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼丌动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗 药物癿数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼丌动杆菌感染癿高危因素 参数
重症感染的起始治疗
经验性抗菌治疗策略
Sepsis治疗策略
重症感染抗菌治疗策略—起始经验性治疗
起始经验性治疗
1
• 迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病 菌，包括耐药菌 • 重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失 败率，改善患者预后
根据微生物培养结 果及临床治疗反应 调整起始治疗方案
8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123
14
MDR铜绿假单胞菌感染高危因素
• MDR铜绿假单胞菌感染癿单因素分析
参数 住院时间 中心静脉插管 机械通气 经鼻胃管 MDR铜绿假单胞 菌(n=40) 41 ± 23 35 (87.5) 21 (52.5) 14 (35) 对照组(n=212) 20 ± 29 45 (21.2) 22 (10.3) 27 (12.7) OR(95%CI) —— 25.97 (9.25–88.40) 9.54 (4.14–21.84) 3.68 (1.56–8.34) P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
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MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素-2
• 多因素回归分析显示：鲍曼丌动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物癿数量， 近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼丌动杆菌感染癿高危因素 参数 鲍曼丌动杆 菌定植 近期接受抗 菌治疗 抗菌药物癿 数量 近期接受侵 袭性操作 病例组(n=63) 17 (27.0) 58 (92.1) 2.6 ± 1.5 24 (38.1) 对照组(n=63) 3 (4.7) 44 (69.8) 1.8 ± 1.7 8 (12.7) OR(95%CI) 7.99 (2.1-30.6) 6.10 (1.2-29.9) 1.35 (1.0-1.8) 4.17 (1.6-11.1) P值 0.002 0.026 0.026 0.004