肾内科急性肾衰竭患者护理要点

肾内科急性肾衰竭患者护理要点

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由于多种病因引起的肾功能在短时间内（数小时或数天）突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。

急性肾衰竭有广义和狭义之分，广义的急性肾衰竭可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN），是最常见

的急性肾衰竭类型。本节主要以急性肾小管坏死为代表进行叙述。

一、病因与发病机制

（1）肾前性急性肾衰竭：肾脏本身无器质性病变，是

因血容量减少（各种原因导致的体液丢失或失血）、有效循环血流量减少和肾内血流动力学改变等因素导致肾血流灌

注不足，进而使肾小球滤过率下降而发生急性肾衰竭。

（2）肾后性急性肾衰竭：由急性尿路梗阻所致，梗阻

可发生在尿路（从肾盂到尿道）的任一水平。常见病因有尿路结石、前列腺增生和肿瘤等。尿路梗阻使上尿路压力增高，甚至出现肾孟积水，使肾功能急剧下降。肾后性因素多为可逆性，及时解除病因常可使肾功能得以恢复。

（3）肾性急性肾衰竭：由肾实质性病变所引起，主要包括肾小管疾病、肾小球疾病及肾间质疾病。肾小管疾病以肾小管坏死最常见，多由肾缺血、肾毒性物质及肾小管阻塞所导致。

二、临床表现

急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见的类型，临床表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症等三个方面。典型病程可分为起始期、维持期、恢复期三期。

（一）起始期

此期患者常受到低血压、肾缺血、肾毒素等致病因素的作用，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段急性肾功衰竭是可以预防的。此期历时数小时甚至1～2d，临床上主要表现为原发病的症状和体征。但随着肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率突然下降，临床上急性肾功衰竭的表现变得明显，则进入维持期。此期过去多不特别提出，但在预防发病上有重要意义。

（二）维持期

维持期又称少尿期。典型的为7～14d，也可短至几天，有时可长达4～6周。肾小球滤过率保持在低水平，许多患者出现少尿。但有些患者可无少尿，尿量在400mL/d以上，称非少尿型急性肾衰竭，其病情大多较轻，预后较好。然而，

不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现。

1.急性肾衰竭的全身并发症

（1）消化系统症状：最早出现的系统症状，可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

（2）呼吸系统症状：除肺部感染的症状外，因容量负荷过度，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。

（3）循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多而出现高血压、心力衰竭和肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒，可引起各种心律失常及心肌病变。

（4）神经系统症状：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症性脑病症状。

（5）血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血。

（6）其他：常伴有感染，感染是急性肾衰竭的主要死亡原因之一。此外，在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多脏器功能衰竭，患者病死率可高达70%。

2.水、电解质和酸碱平衡失调

水、电解质和酸碱平衡失调，高钾血症、代谢性酸中毒最为常见。

（1）代谢性酸中毒：主要因为肾小球率过滤降低，使酸性代谢产物排出减少，同时又因急性肾衰竭常合并高分解代谢状态，使酸性代谢产物明显增多。

（2）高钾血症：除少尿期肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快、严重创伤、烧伤等也是导致血钾升高的重要因素。患者可表现为恶心、呕吐、四肢麻木、胸闷等，并可出现心率减慢、心律失常，甚至室颤、心脏骤停。

（3）低钠血症：主要是水潴留导致的稀释性低钠血症。此外，还可有低钙、高磷血症等。

（三）恢复期

此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复至正常或接近正常范围。少尿型患者尿量开始增多，可有多尿表现，每天尿量可达3000～5000mL，甚至更多。通常持续1～3周逐渐恢复正常。与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收功能）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。

三、实验室及其他检查

（1）血液检查：可有轻、中度贫血，血肌酐平均每日升高达到44.2μmol/L以上，血尿素氮每日升高达到

3.6mmol/L以上，血清钾浓度常在5.5mmol/L以上。血气分

析示血液pH常低于7.35，碳酸氢根离子浓度低于20mmol/L。可有低钠、低钙、高磷血症。

（2）原液检查：尿液外观多浑浊，尿蛋白多为＋～＋＋，尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管型、颗粒管型及少许红细胞和白细胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿渗透浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于1：1。尿钠增高，多在20～60 mmol/L。

（3）影像学检查：尿路B超检查可显示双肾大小以及有无肾输尿管积水；腹部平片和CT 可发现尿路结石影像；必要时可做逆行或静脉肾盂造影以明确有无梗阻及梗阻部位。X线或放射性核素检查可发现肾血管有无阻塞，但要确诊仍需行肾血管造影。

（4）肾活组织检查：是重要的诊断手段。在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因的肾性急性肾衰竭都有肾活组织检查的指征。

四、治疗要点

（1）病因治疗：急性肾衰竭首先要纠正可逆的病因，如各种严重外伤、心力衰竭、急性失血，积极处理血容量不足、休克和感染等。停用具有肾毒性的药物等。

（2）维持体液平衡：每天补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，应坚持“量出为入”的原则，