电子病历管理制度

电子病历管理制度

1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照

手写病历的管理要求归档保存。

2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守

诚实信用原则。使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅

限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使

用。任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使

用系统。

3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。

4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。使用

科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应

用模版，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小

组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能

使用。如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。

6.电子病历誊写必须满意《病历誊写基本规范》的要求。电子住院

病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字

体由微机中心统一制定。

8.医师签字统一规定为右对齐打印誊写人姓名，在打印誊写人姓名

前由誊写人自己手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于

誊写人手签字之前签字，并著名签字日期实时间。不再需要打印

记录者、书写等字样。

9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意

书可单独打印，病程记录必须连续誊写。

10.所有书写内容页内不得空行。

11.如有多个诊断，应该分行标号书写。

12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执

行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续

打。

13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意形成的失

误和纠纷，要求患者出院前由科室从头审核后方可打印装订并送

病案室统一保管。

14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。因抢救急危患

者，未能实时誊写病历的，有关医务人员应当在抢救竣事后6小

时内据实补记，并加以注明。

15.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人

员金如电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。必须保

留原病历板式和内容。在病历文本中表现标记元素和所修改的内

容。修改时必须标记准确的时间。对电子病历当事人提供的客观

病历材料进行修改时，必须经电子病历当事人承认，并在签字后

生效。签字应采用法律认可的形式。