急诊眩晕疾病分类、鉴别要点、诊断流程、临床急诊眩晕诊断流程及急性前庭综合征和发作性前庭综合征疾病表现

急诊眩晕常见原因、疾病分类、处理步骤、鉴别要点、诊断流程、急诊科和神经耳科临床急诊眩晕诊断流程及急性前庭综合征和发作性前庭综合征疾病临床表现

急性眩晕最常见的原因是良性阵发性位置性眩晕，但在年轻人中，前庭性偏头痛可能更常见。眩晕患者可能被误诊为良性内耳疾病，如迷路炎或梅尼埃病，远远超过应该诊断的BPPV和前庭性偏头痛。良好的病史和检查是达到正确诊断的关键，并确保卒中或其他危险的病变不被漏诊。急性眩晕的中枢性（脑）病因比外周（内耳）病因更有可能需要紧急分诊和处理。

急诊眩晕分类

根据目前前庭疾病国际分类，前庭疾病可分为急性前庭综合征(AVS)、发作性前庭综合征(EVS)和慢性前庭综合征。急诊眩晕主要包括所有的急性前庭综合征和发作性前庭综合征首次及病程早期的部分发作；发作性前庭综合征在其病程的中后期，由症状的反复发作性，患者已部分适应并了解眩晕的规律，恐慌程度多显著低于急性前庭综合征患者。

急性前庭综合征是：①急性发作的前庭症状，常持续数十分钟以上乃至数天；②前庭功能检查常可见到前庭功能障碍的证据(自发性或诱发性眼震、视眼动障碍、前庭-眼反射(VOR)障碍及姿势或步态障碍)；③常需要首先确定有无急性脑血管病，其次完善其他中枢性和外周前庭疾病的鉴别。发作性前庭综合征指的是：①反复发作的前庭症状，常持续数秒~数小时；②发作间期的前庭功能检查或可见前庭功能障碍的证据；③需要完善外周与中枢性眩晕的鉴别。

急性眩晕急诊全科处理步骤：①生命体征监测：血压呼吸、脉搏等；②评估患者的意识状态；③瞳孔和眼动检查；④检查脑膜刺激征、病理反射、肌力与肌张力；⑤其他有关的颅神经检查：三叉神经、面神经、舌咽及迷走神经、舌下神经等。异常者可先行头颅CT或者头颅MRI检查。如果是神经耳科医生接诊，由于专业知识、检查手段的便利，更快进入眩晕鉴别诊断流程。

急诊眩晕鉴别要点

根据眩晕症状的特征，可以基本确认是急性前庭综合征还是发作性前庭综合征，然后酌情配合专科检查，如：在急性发作期可以选择进行自发性眼震、位置性眼震和头脉冲试验(vHIT)，前庭双温、转椅试验等需要急性期过后择期进行。

急性前庭综合征（AVS）

AVS常见的病因为前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循环梗死，有时可见多发性硬化或小脑出血。由于前庭结构的急性损害且缺乏适应和代偿，突发的眩晕及平衡障碍较为突出且常伴随恶心呕吐和恐惧等自主神经反应。

前庭神经炎：前庭神经炎发病率不高，在外周前庭疾病中位列第三。绝大多数患者会出现持续时间超过数十小时的自发性视物旋转感并伴剧烈的恶心呕吐，通常可见到明显的自发性水平眼震，甩头试验通常会见到有别于自发眼震的纠正性扫视动作，患者没有复视、构音障碍和肢体瘫痪等神经系统损害的表现；头颅MRI平扫无异常，眼震电图(VNG)、vHIT和前庭诱发肌源性电位(VEMPs)检查可证实一侧外周前庭功能受损。

孤立性血管源性眩晕：

小脑后下动脉(PICA)供血区域脑梗死患者多表现为自发性眩晕，持续数分钟到数小时，有时可达数天，部分患者表现为位置性眩晕及姿势性症状。急性腔隙性梗死病灶通常发生在小脑小结、悬雍垂(uvulacerebelli)及扁桃体，小脑小结和悬雍垂病变更为常见。部分患者可出现凝视性眼震、倒错性摇头眼震、中枢性位置性眼震、视追踪异常、后倾倒等中枢损害的证据，甩头试验正常。

小脑前下动脉(AICA)供血区域脑梗死患者表现为自发性眩晕且常有急性听力损失，多持续数小时，有时可达数天，平衡障碍较为严重。梗死病灶位于小脑绒球和脑桥背外侧；自发性水平眼震通常朝向患侧，主要见于绒球病变引起的孤立性眩晕患者，可见向病灶侧的自发眼震，可能与双侧前庭神经核高频VOR增益改变相关。而桥脑背外侧或者内耳受累产生的眼震因为损害了前庭神经核，眼震朝向健侧，

可合并凝视性眼震、垂直或旋转性眼震；当甩头试验阳性时，提示外周迷路同时受累。

小脑出血

急性眩晕发作多伴头痛、恶心呕吐及严重平衡障碍，部分患者病情进展迅速危及生命。患者通常出现明显的共济失调、变向性凝视眼震或垂直性眼震等中枢损害的表现。脱髓鞘疾病累及脑干或小脑的多发性硬化或视神经脊髓炎谱系疾病，少数患者的病灶较小或病理损害程度较轻，眩晕或平衡障碍突出且没有中枢损害的明显表现，需要与孤立性血管源性中枢性眩晕和前庭神经炎等鉴别。

丘脑病变

少数患者表现为丘脑性站立不能(thalamicastasia)或侧倾综合征(pusher syndrome)，前者表现为患者在无运动障碍及感觉减退的情况下无法站立或行走，躯干多向病灶对侧倾倒；后者表现为患者强力地向病灶对侧倾斜并抵抗使得躯体回到中线或病灶侧的外力。

根据眩晕症状的特征，可以基本确认是急性前庭综合征还是发作性前庭综合征，然后配合必要的检查(在急性发作期进行可以选择检查自发性眼震、位置性眼震和vHIT；前庭双温试验、转椅试验等需要急性期过后择期进行)

发作性前庭综合征（EVS）

首次发作发作性前庭综合征可导致部分患者极为不适和明显恐惧，因而急诊就医以血管源性头晕或眩晕病因以后循环短暂性脑缺血发作(TIA)最为多见，少见病因包括表现为短暂性前庭症状的小梗死灶与蛛网膜下腔出血、第四脑室邻近部位卒中所致中枢性阵发性位置性眩晕等。缺血性或出血性卒中病灶若累及中枢前庭系统，会出现前庭症状。EVS如果是TIA，需要神经内科处置，查找原因，进行脑血管

病等中枢机制的对应治疗与预防；如果是其他外周或良性的发作性眩晕，急诊处置重点是对症、抗晕止吐治疗，择期由眩晕专科行合理的听力、前庭功能检查，得出适宜的诊断，并以疾病的指南或共识为依据，完善后续的预防性治疗，可见于以下3类。

位置性眩晕

位置性眩晕最常见的类型就是“耳石症”，但位置性眩晕也可见于中枢前庭系统的结构性病变，这种位置性眼震一定不等同于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，少数管结石症和部分嵴帽结石症患者可急诊就医；由于巨大的恐惧和身体制动等原因，患者有时会将原本仅在头位变化过程中发生视物旋转等表现错误认知并描述为持续性眩晕，而误导诊断与鉴别思路，需要病史并结合眼震特点，仔细甄别。临床上对于反复复位不见改善的位置性眩晕，需注意鉴别中枢异常，少数孤立性血管源性中枢性眩晕的表现，貌似耳石症，也需要综合病史与眼震特点，仔细鉴别，必要时需神经耳科专业会诊，如：①非阵发性、持续性、不伴有眩晕的背地性水平眼震，如果复位效果不佳、改变头位眼震方向不变提示中枢性的可能。②表现为位置性下跳性眼震(pDBN)，不伴有自主神经症状，特别是如果重复刺激动作不能减轻症状和眼震强度，需要行后颅窝MRI检查，排查小脑结节或小脑脚的小病灶。③前庭性偏头痛(VM)急性发作期间常见位置性眼震(PN)，独立存在或与自发性眼震并存。眼震一般持续、缓慢，易受到固视的影响，而典型的BPPV的PN往往很强，不戴Frenzel眼镜也很容易看到。VM 的PN常为水平、向地或背地性，但方向固定，即水平滚转试验时，眼震方向不逆转。大多数患者只要保持头部的激发位置，物理治疗也无法使眼震消失；少数VM患者，PN也可为是扭转、向上的或向下。pDBN可见于前管管石症管，眼震为垂直或垂直扭转性，相对持久，