6.11脏腑兼病辨证
脏腑兼病辨证
音乐疗法，舒缓情志
采用音乐疗法等舒缓情志的方法，有助于调和脏腑功能。
运动康复，促进气血流通
根据个人身体状况和脏腑功能状况，选择适当的运动康复 方法进行锻炼，如八段锦、五禽戏等，以促进气血流通和 脏腑功能的恢复。
06
现代医学对脏腑兼病认识与进展
现代医学对脏腑功能认识
整体观念
强调人体是一个有机整体，脏腑之间在生理 、病理上相互联系、相互影响。
脏腑兼病辨证思路
分析兼病脏腑
依据脏腑之间的表里、生克关系 ，分析兼病脏腑及其病理变化。
确定治法
针对主病脏腑和兼病脏腑，结合 病性，确定相应的治疗原则和方 法。
01
02
明确主病脏腑
根据临床症状和体征，确定主要 病变脏腑。
03
脏腑功能恢复正常。
顾护正气，祛邪外出
03
在治疗过程中，要时刻注意顾护患者的正气，避免过度攻伐导
致正气受损。同时，要适时祛邪外出，防止邪气内陷。
药物治疗策略选择
中药汤剂内服
根据脏腑兼病的具体证型，选用相应 的中药汤剂进行内服治疗。如疏肝健 脾汤、养心补肾丸等。
西药对症治疗
在必要时，可以结合西药进行对症治 疗，以缓解患者的症状。但需注意西 药可能带来的副作用和依赖性。
脾肾阳虚证
以畏寒肢冷、腰膝酸软、腹中冷痛、久泻久 痢等为特点，多因脾肾两脏阳气亏虚、温煦 气化失职所致。
03
脏腑兼病治疗原则与策略
治疗原则及注意事项
辨明标本，缓急先后
01
在治疗脏腑兼病时，首先要辨明疾病的标本关系，确定治疗的
先后顺序。一般急则治标，缓则治本，或标本同治。
调整阴阳，平衡脏腑
脏腑兼病辨证
⼈体每⼀个脏腑虽然有它独⾃特殊功能，但它们彼此之间却是密切联系的，因⽽在发病时往往不是孤⽴的，⽽是相互关联的。
常见有脏病及脏、脏病及腑、腑病及脏、腑病及腑。
凡两个或两个以上脏器相继或同时发病者，即为脏腑兼病。
⼀般来说，脏腑兼病，在病理上有着⼀定的内在规律，只要具有表⾥、⽣克、乘侮关系的脏器，兼病较常见，反之则为较少见。
因此在辨证时应注意辨析发病脏腑之间的因果关系，这样在治疗时才能分清主次灵活运⽤。
脏腑兼病，证候极为复杂，但⼀般以脏与脏、脏与腑的兼病常见。
具有表⾥关系的病变，已在五脏辨证中论述，现对临床最常见的兼证进⾏讨论。
（－）⼼肾不交证 ⼼肾不交证，是指⼼肾⽔⽕既济失调所表现的征候。
多由五志化⽕，思虑过度，久病伤阴，房室不节等引起。
【临床表现】⼼烦不寐，⼼悸健忘，头晕⽿鸣，腰酸遗精，五⼼烦热，咽⼲⼝燥，⾆红，脉细数。
或伴见腰部下肢酸困发冷。
【证候分析】本证以失眠，伴见⼼⽕亢，肾⽔虚的症状为辨证要点。
⼼⽕下降于肾，以温肾⽔；肾⽔上济于⼼，以制⼼⽕，⼼肾相交，则⽔⽕既济。
若肾⽔不⾜，⼼⽕失济，则⼼阳偏亢，或⼼⽕独炽，下及肾⽔，致肾阴亏于下，⽕炽于上，⽔⽕不济，⼼阳偏亢，⼼神不宁，故⼼烦不寐，⼼悸。
医学教育整理⽔亏阴虚，⾻髓不充，脑髓失养，则头晕⽿鸣，健忘。
腰为肾府，失阴液濡养，则腰酸；精室为虚⽕扰动，故遗精。
五⼼烦热，咽⼲⼝燥，⾆红，脉细数，为⽔亏⽕亢之征。
⼼⽕亢于上，⽕不归元，肾⽔失于温煦⽽下凝，则腰⾜酸困发冷。
（⼆）⼼肾阳虚证 ⼼肾阳虚证，是指⼼肾两脏阳⽓虚衰，阴寒内盛所表现的证候。
多由久病不愈，或劳倦内伤所致。
【临床表现】畏寒肢冷，⼼悸怔忡，⼩便不利，肢体浮肿，或唇甲青紫，⾆淡暗或青紫，苔⽩滑，脉沉微细。
【证候分析】本证以⼼肾阳⽓虚衰，全⾝机能活动低下为辨证要点。
肾阳为⼀⾝阳⽓之根本，⼼阳为⽓⾎运⾏、津液流注的动⼒，故⼼肾阳虚则常表现为阴寒内盛，全⾝机能极度降低，⾎⾏瘀滞，⽔⽓内停等病变。
脏腑兼病辨证 ppt课件
【辨证要点】
神志、目、筋、爪甲失养与血虚见 症
为辨证要点。
六、脾肺气虚证
【根本概念】脾肺气虚证是指由于脾肺两脏气虚，机能活动减退 所表现的证候。
【临床表现】食欲不振，腹胀便溏，久咳不止，气短而喘，咳痰清 稀，面白无华，少气乏力，声低懒言，或见面浮肢肿，舌淡 苔白滑，脉缓弱。
脾肾阳气亏虚，机体失于温煦——形寒肢冷，面色恍白 肾阳虚不能温养——腰膝或下腹冷痛
久泻久痢，脾虚及肾，命火衰微，脾阳更弱，互为因果，日久不愈 寅卯之交，阴气极盛，阳气未复——黎明前泄泻，称为“五更泄〞 脾肾阳气衰微，不能温化水谷——泻下清冷水液，中夹未消化谷物 阳气虚衰，无以温化水湿，水湿泛滥肌肤——面浮肢肿 膀胱气化失司——小便不利，甚那么土不制水，反受其克，那么腹胀 如鼓 舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力为阳虚水寒内盛之象
【辨证要点】
咳嗽或咳血、胸胁灼痛、急躁易怒 与实热见症
为辨证要点。
十、肝郁脾虚证
【根本概念】肝郁脾虚证是指肝失疏泄，脾失健运所表现的证候。
【临床表现】胸胁胀满窜痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒， 腹胀纳呆，腹痛欲泻，泻后痛减，或便溏不爽， 肠鸣矢气，舌苔白脉弦或弦缓。
【病因病机】情志不遂，郁怒伤肝，木郁克土 思虑伤脾，劳倦过度，脾失健运，反侮肝木
【辨证要点】
腹胀食少便溏、咳喘气短与气虚见症 为辨证要点。
七、肺肾阴虚证
【根本概念】肺肾阴虚证是指肺肾两脏阴液亏虚，虚火内扰 所表现的证候。
【临床表现】咳嗽痰少，或痰中带血，口燥咽干，或声音 嘶哑，腰膝痠软，形体消瘦，骨蒸潮热，颧红 盗汗，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔， 脉细数。
【病因病机】 久咳伤肺，肺阴及肾 痨虫、燥热耗伤肺阴，病久及肾 房劳过度，肾阴及肺
(中医)脏腑兼病辨证
（中医）脏腑兼病辨证
人体是一个统一的整体，各脏腑在生理上是密切联系的，因此，在发生病变时，往往互相影响。
当某一脏腑发生病变时，会引起其他脏腑同时或相继发病，形成脏腑兼病。
表里脏腑之间的兼病已在各脏腑病辨证中论述，这里介绍主要的脏腑兼病辨证。
1.心肾不交证
临床表现：虚烦不眠，心悸健忘，眩晕耳鸣，咽干口燥，腰膝酸软，梦遗早泄，或潮热盗汗。
舌红苔少，脉细数。
辨证要点：以心烦不寐，腰膝酸软，失眠多梦，梦遗，伴虚热症状为辨证要点。
2.心脾两虚证
临床表现：心悸，健忘，失眠多梦，面色萎黄，倦怠乏力，饮食减少，腹胀便溏或肌衄，便血，月经量多色淡，崩漏，或经少经闭。
舌淡苔白，脉细弱。
辨证要点：以心悸失眠，纳呆便溏，慢性出血伴气血虚证为辨证要点。
3.脾肾阳虚证
临床表现：形寒肢冷，面色白，腰膝或少腹冷痛，下利清谷，甚至五更泄泻，或面浮肢肿，小便不利，甚则腹胀如鼓。
舌质淡胖，苔白滑，脉沉弱。
辨证要点：以脘腹冷痛，久泻久痢，浮肿伴阳虚症状为辨证要点。
4.肝胃不和证
临床表现：胸胁胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，吞酸嘈杂，烦躁易怒。
苔薄黄，脉弦。
辨证要点：以脘肋胀痛，善太息，嘈杂吞酸为辨证要点。
脏腑兼病辨证
脏腑兼病辨证人体各脏腑之间，在生理上具有相互资生，相互制约的关系，所以当某- - 脏或某-腑发生疾病时，不但在本脏腑出现症状，而且在一定的条件下，会影响其他脏腑发生病变而出现症状。
凡同时见到两个脏腑有病变的，即为脏腑兼病。
现将临床上最常见的脏腑兼病辨证叙述如下:一、心肾不交心肾不交是指心肾，水火既济失调所致的病症。
常见心烦失眠，心悸不安，头晕耳鸣，健忘，腰酸腿软，遗精，或见五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。
【中成药】天王补心丹，交泰丸，柏子养心丸【针灸取穴】以取手少阴心经、足少阴肾经、足太阴脾经腧穴及背俞穴为主。
针用平补平泻法，或用补泻兼施法。
二、心脾两虚心脾两虚是指心血不足，脾气虚弱所致的病症。
常见心悸怔忡，头晕目眩，失眠多梦，健忘，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，神倦乏力，或皮下出血(肌衄)，妇女月经量少色淡，或淋漓不尽。
舌质胖淡，苔薄白，脉细弱。
【中成药】六君子汤，归脾汤【针灸取穴】以取手少阴心经、足阳明胃经、足太阴脾经腧穴及背俞穴为主。
针用补法，或兼用灸法。
三、脾肺气虛脾肺气虚是指脾、肺两脏气虚所致的病症。
常见久咳不止，气短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹胀便溏，语声低微、懒言，疲倦乏力，面色觥白，甚则面浮足肿，舌质淡苔薄白，脉细弱。
【中成药】参苓白术散加减【针灸取穴】以取足阳明胃经、任脉腧穴及背俞穴为主。
针用补法,或兼用灸法。
四、脾肾阳虚脾肾阳虛是指脾、肾两脏之阳亏损所致的病症。
常见面色觥白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢，或五更泻，或下利清谷，小便不利，面浮肢肿，舌质淡胖，苔薄白，脉象沉细而弱。
【中成药】实脾饮，四神丸【针灸取穴】以取任脉、足阳明胃经腧穴及背俞穴为主。
以灸法为主兼用针刺补法。
五、肺肾阴虚肺肾阴虛是指肺、肾两脏阴液亏损所致的病症。
常见咳嗽痰少，或痰中带血，口燥咽干，或声音嘶哑，形体消瘦，腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣，骨蒸潮热，颧红盗汗，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。
中医诊断学第五章脏腑辨证(六脏腑兼证)
（五）心肺气虚证苓桂术甘
汤
概念：心肺助气行血功能减弱表现的证候 成因：久病咳喘，耗伤心肺之气
年高体弱，精气渐损 临床表现：气虚证 ＋ 心肺功能减弱
心－心悸，胸闷气短，动则尤甚 肺－咳喘，不能平卧，痰液清稀 舌脉－舌淡苔白，脉沉弱或结代
（六）脾肺气虚证四君子汤
概念：是脾肺两脏气虚所表现的证候 成因：久病咳喘，肺虚及脾
脾气虚弱，土不生金 临床表现：气虚证 ＋ 脾肺虚
气虚－少气懒言，神疲乏力，面白无华 脾－食欲不振，腹胀便溏 肺－咳喘无力，痰液清稀 舌脉－舌淡苔白，脉缓弱
（七）脾肾阳虚证四神丸
概念：是脾肾两脏阳虚，温化失职的证候 成因：肾阳虚不能温养脾阳
久泻久痢，脾病及肾 临床表现：阳虚证 ＋ 脾肾虚症状
阳虚－形寒肢冷，面色恍白 脾－腹部冷痛，久泻久痢或五更泻 肾－腰膝酸软，小便不利甚面浮肢肿 舌脉－舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力
第六节 脏腑兼证辨证
概念：临床表现涉及到两个以上脏腑的证候称 之为脏腑兼证
机理： 各脏腑之间都存在着密切的联系，主要通过 五行和气血经络来反映。如：
五脏之间的相互关系
心－肺：同居上焦，肺气助心行血 肝：心主血，肝藏血 脾：心火下温肾阳以暖脾 肾：水火相济，君相之火相助
肝－肾：精（肾藏精，精生血以养肝） 脾：肝主疏泄以助脾运化 肺：克与反克
久病耗伤精血 临床表现：阴虚证 ＋ 肝肾症状
阴虚－五心烦热，颧红盗汗，口咽干燥 肝－胁肋灼痛，头晕目眩 肾－腰膝酸软，耳鸣健忘 舌脉－舌红少苔，脉细数
（十）肝脾不调证痛泻要方
概念：是肝失疏泄，脾失键运所引起的证候 成因：情志不遂，肝气郁滞，横逆犯脾 临床表现：大腹气滞证 ＋ 肝郁证
大腹－纳呆脾胀，便溏不爽，肠鸣矢气 腹痛欲泻，泻后痛减
中医诊断学脏腑兼病辨证
病因病机
心火亢盛，脾失健运，湿热内 蕴，心脾两脏受累。
治法
清热利湿，健脾养心。
方药
黄连温胆汤加减。
04
肺肾兼病辨证
肺肾阴虚证
干咳少痰
肺阴亏虚，阴虚火旺，导致肺失滋润，出现 干咳少痰的症状。
遗精早泄
肾阴亏虚，虚火扰动精室，导致遗精早泄的 症状。
不调、身目发黄、舌红苔黄腻、脉弦数等。
治法
02
清热利湿，疏肝利胆。
方药
03
常用龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等加减治疗。
肝胆火旺证
1 2
症状
头晕胀痛、面红目赤、口苦口干、急躁易怒、胁 肋灼痛、耳鸣耳聋、失眠多梦、舌红苔黄、脉弦 数等。
治法
清肝泻火，疏肝解郁。
3
方药
常用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤等加减治疗。
肝胆气滞证
病因病机
心火炽盛，灼伤津液， 脾失健运，湿热内生。
治法
清心泻火，健脾祛湿。
方药
导赤散合泻黄散加减。
心脾血瘀证
01
02
03
临床症状
心胸憋闷疼痛、心悸怔忡、口 唇紫暗、面色晦暗等。
病因病机
心脉痹阻，血液运行不畅，脾 气亏虚，不能统血。
治法
活血化瘀，健脾养心。
04
方药
血府逐瘀汤加减。
心脾湿热证
临床症状
病因病机
多由于情志不遂，气郁化火，或嗜食肥甘厚味，或外感火热之邪，导致心肝火 旺，扰乱心神，故见心悸阵作、烦躁易怒、失眠多梦等症状；同时肝火上炎， 故见面红目赤、口苦口干等症状。
心肝气滞证
临床症状
心悸胸闷、胁肋胀痛、情志抑郁、善太息、嗳气频作、月经 不调、乳房胀痛、舌淡红苔薄白、脉弦等。
脏腑兼病辨证
脏腑兼病辨证凡两个或两个以上脏腑同时发病者称为脏腑兼病。
脏腑兼病是疾病发展到一定阶段而产生的，脏腑兼病不等于两个以上脏器证候简单相加，而是发生兼病的脏腑之间存在着较为密切的生理病理联系。
今天就和公安医院毛喆医师一起来了解一下：一、心肾不交证心肾不交证是指心与肾的阴液亏虚，阳气偏亢，以心烦、失眠、梦遗、耳鸣、腰酸等为主要表现的虚热证候。
又名心肾阴虚阳亢证。
临床表现为心烦失眠，惊悸健忘，头晕，耳鸣，腰膝酸软，梦遗，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，便结尿黄，舌红少苔，脉细数。
本证多因忧思劳神太过，郁而化火，耗伤心肾之阴；或因虚劳久病，房事不节等导致肾阴亏耗，虚阳亢动，上扰心神所致。
辨证时应该注意本证一方面有心火偏亢，扰乱心神的见症（心烦少寐、惊悸多梦等），另一方面有肾阴不足，虚火内炽的见症（头晕耳鸣、腰膝酸软、盗汗、潮热等）。
临床以心烦失眠，腰酸耳鸣，梦遗与虚热症状共见为辨证要点。
二、心肾阳虚证心肾阳虚证是指由于心肾阳气虚衰，温运无力，致使血行瘀滞，水湿内停所表现的虚寒证候。
又名心肾虚寒证，水肿明显者，称为水饮凌心证。
临床表现为畏寒肢冷，心悸怔忡，胸闷气喘，肢体水肿，小便不利，神疲乏力，腰膝酸冷，唇甲青紫，舌淡紫，苔白滑，脉弱。
本证多因心阳虚衰，病久及肾；或因肾阳亏虚，气化无权，水气凌心所致。
辨证的时候应该注意本证一方面有心阳虚，心动失常，血行瘀滞的见症（心悸怔忡、唇甲青紫、舌淡紫）；另一方面有肾阳虚，气化失权、寒水内停的见症（肢体水肿，小便不利，形寒肢冷）。
临床以心悸怔忡、肢体水肿与虚寒之象并见为辨证要点。
三、心肺气虚证心肺气虚证是指心肺气虚，表现以咳喘、心悸、胸闷等主症的证候。
临床表现为胸闷，咳嗽，气短而喘，心悸、动则尤甚，吐痰清稀，神疲乏力，声低懒言，自汗，面色淡白，舌淡苔白，或唇舌淡紫，脉弱或结或代。
本证多因久病咳喘，耗伤肺气，累及于心；或因年老体虚，劳倦太过等，使心肺之气虚损所致。
辨证时应该注意本证一方面有心动失常，血行瘀阻的见症（胸闷心悸、唇舌淡紫，脉结代）；另一方面有宣降失职的见症（喘咳气短、动则尤甚，吐痰清稀），此外还有气虚，功能衰减的见症（神疲，声怯，头晕）。
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[方药] 归脾汤加减（党参、白术、茯神、黄芪、 炙甘草、当归、酸枣仁、龙眼肉、远志、 木香、生姜、大，视物不清，性 急易怒，腰酸腿软，手足心热，或肢 体麻木，屈伸不利，肌肉跳动。男子 遗精，女子月经量少或经闭。舌红苔 少，脉弦细数。
[病因病机]
病因
1．年老体弱 2．久病失养 3．饮食不节
过食生冷
4．过用寒凉 之剂
5．房事不节 耗阴损阳
损伤脾阳 耗伤肾阳
脾阳不足 运化失权 水谷精亏 肾阳亏损
脾肾阳虚
脾阳不足 不温脾土 肾阳不足
病机
[治法] 温补脾肾
[方药] 腹泻为主证者：
附子理中汤（附子、党参、白术、 干姜、甘草）
合四神丸（补骨脂、肉豆蔻、吴 茱萸、五味子）加减。
[方药] 逍遥散加减（柴胡、当归、白芍、白术、 茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷）
3、________两虚
Deficiency of the Heart-blood and Insufficiency of the Spleen-qi
[主证] 心悸健忘，失眠多梦，饮食减少，腹胀便 溏，倦怠乏力，面色萎黄，或皮下出血， 月经色淡量多，崩漏，或经少经闭，舌质 淡嫩苔白，脉细弱。
[病因病机]
病因
1、年老体弱 2、久病失养 3、先天不足 4、饮食不节 5、劳累过度 6、思虑过度 7、各种失血
耗伤心血 损伤脾气
心血不足 血不养脾 脾气不健 脾气虚弱
心脾两虚
心血亏虚 化源不足 运化失职 脾气虚弱
病机
[分析] 多因久病失养，思虑过度等导致心血耗伤， 脾气损伤。心脾两脏病变是互相影响的， 辨证时要抓住主要矛盾方面。如因心而影 响脾的见症重点当在心悸气短。治当以益 心为主。如因脾而影响心的，见症重点在 食少、腹胀、便溏，治以补脾为主。
肾阳
肾阴
与 心
共同温暖
[病因病机]
心火独亢
病因
1、久病 2、劳倦
心阴不足
3、房室不节 肾阴不足 4、五志过极
火不归元 肾水下凝
心肾不交
心火独亢 不能上济
肾阴不足
病机
[治法] 交通心肾 [方药]（1）天王补心丹（人参、麦冬、茯苓、
酸枣仁、远志、柏子仁） （2）六味地黄丸、合交泰丸（黄连、肉桂）
参考书：《中医临证基础》
[病因病机]
肝阴不足 血不化精
病因
1、七情内伤 2、劳累过度 3、久病失养 4、房室不节 5、年老体弱
耗伤肝阴 损伤肾阴
肾阴亏损
肝肾阴虚 病机
精不生血
肾阴不足
[治法] 滋补肝肾
[方药] 杞菊地黄丸加减
5、___、 _____阳虚
[主证] 形寒肢冷，腰脊酸痛，身疲乏力，气少懒 言，五更泄泻，或久泻不止，完谷不化， 纳少腹胀，或尿少浮肿，面色晄白。苔薄 白或白腻， 舌质淡胖嫩有齿痕，脉沉细。
[主证] 胸胁胀满疼痛，善太息，精神抑郁， 或性情急躁，纳差，腹胀，便溏，舌 淡红，苔白，脉弦。
[病因病机]
肝气郁结 疏泄失常
脾虚失运
肝气不舒 肝郁脾虚
病 因
1、暴怒久怒，肝失条达 2、饮食不节，过食暴饮 3、它病伤脾
肝脾不和 损伤脾气 肝郁脾虚
病 机
肝失疏泄
水湿内蕴
运化失常
脾气虚弱
[治法] 疏肝健脾
[病因病机]
1、先天不足 肺气不足
病 2、年老体弱 因 3、久病咳喘
4、劳伤肾气 肾气不足
肺气虚损 累伤虚损 肾气不足
肺肾气虚 病机
肺失肃降 肾失摄纳 肾气不足
[治法] 补益肺肾或补肾纳气
[方药] 金匮肾气丸合四君子汤加减
2、___ 、___不和
Stagnancy of the Liver-qi and Insufficiency of the Spleen-qi
水肿为主证者：
真武汤（制附子、茯苓、白术、白 芍、生姜）加减。
6、心肾不交
Deficiency of the Heart-yin and Kidney-yin
[主证] 虚烦不眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干， 腰膝酸软，梦遗或潮热盗汗，舌红无苔， 脉细数。
正常情况下：
共同滋养
下
上
降 心阳 心阴 济
于 肾
第十一节 脏腑兼病辨证 Differentiation of Syndromes according to Pathologic
Changes of the Viscera and Their Interrelations
教学要求：
掌握各证型的主证、治法、方药、剂量。
[
1、___ 、____气虚
[主证] 呼多吸少，喘促短气，动则尤甚，声低气怯。 或自汗遗溺，肢冷面青，舌淡，甚或冷汗淋 漓，脉虚浮无根。