神经外科重症患者的肠内营养共识.ppt
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轻度
（1分）
轻度
（1分）
中度 （2分）
一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%， 或食物摄入比正常需要量低50~75% BMI＜18.5且一般情况差，或1个月内体重 丢失＞5%（或3个月内体重丢失＞15%）， 或前1周食物摄入比正常需要量低 75%~100%
中度
（2分）
重度 （3分）
重度 （3分）
注：*表示经过循证医学验证，年龄≥70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分 ≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分<3分，应每周用此法复查其营养风险。APACHE：急性生理学 和慢性健康状况评估。营养风险筛查2002初步评定标准：以下任一答案为“是”的进入表1。所有答案为“否”的每周复 评1次。(1)体质量指数(BMI)<20．5 ？(2)过去的3个月有体质量下降吗?(3)过去的1周有摄食减少吗? (4)患有严重疾病吗( 如在重症监护病房接受治疗)?计划较大手术时应制定预防性营养计划，以免营养风险出现
营养 途径
指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径
经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优 选的途径（B-2）
美国危重症患者营养支持及评估指南 需要营养支持的危重病人应首选肠内营养 欧洲肠外肠内营养学会ICU患者 肠内营养指南 3天内不能经口进食的所有患者均应接受 肠内营养
1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31. 3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 – 223.
中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.
营养 途径
营养支持的途径
营养支持
肠内营养 (EN)
通过喂养 管经胃肠 道途径
通过外周或 中心静脉 途径
肠外营养 (PN)
中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.
早期肠内营养可显著降低感染风险
感染类型
伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿
风险改变
29% 27% 13%
95%CI
0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.
早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复
营养不良严重影响患者预后， 应及时给与营养支持
•《神经外科重症管理专家共识》指出： 神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关
并发症增加
营养 不良 严重 影响 患者 预后
呼吸机撤机困难 病情恶化 ICU住院时间长 死亡率增加
1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006. 4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.
神经外科重症患者易发生营养不良
Text 经口摄入 in不足 here
高分解 代谢状态
营养不良
负氮平衡
1.Krakau K, et al. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345-67. 2.Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.
脂肪
种类
• 高单不饱和脂 肪酸 • 高多不饱和脂 肪酸
比例
• 降低碳水 化合物占供 能比例
比例
• 提高优质脂 肪占供能比例 (～50%)
1.中华医学会肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版). 中华神经科杂志.2011,44(11):787-791. 2.中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)
合理营养支持对NICU患者意义重大
危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障
促进伤口愈合
改善消化道 结构
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
目录
1
2 3
NICU患者营养问题需引起重视
早期肠内营养显著降低患者不良结局比例
• 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致 不良结局的风险比
研究或亚组
早期肠内营养 延迟肠内营养
风险比
权重
风险比
*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长 住院及恢复时间
早期肠内营养降低 不良结局风险
延迟肠内营养降低 不良结局风险
Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.
NICU患者营养治疗原则
NICU患者肠内营养还需关注的问题
神经外科肠内营养选择原则
NICU患者营养支持应遵 循的原则
中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.
营养 评估
NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法
NRS2002：营养风险筛查（Nutritional Risk Screening）
低碳水化合物、高MUFA的伊力佳 是适合高血糖患者的肠内营养制剂
1. Schwingshackl L. Ann Nutr Metab 2012;60:33–34. 4.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) 2.ADA.Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes .Diabetes Care ;2008;31(1):61-78. 3.ADA.Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions. Diabetes Care ;2004;27(1):55-57.
中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.
NRS营养状态评分表
营养状态 受损评分
无（0分）
营养状态 正常营养状态
3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正 常需要量低25% ~50%
疾病严重 程度评分
无（0）
相应疾病患者的营养需求 正常营养需要量
髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性 肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发 症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量 略增加，但可通过口服和补充满足 腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统 恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加， 但多数通过人工喂养得到满足 颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE ＞10、重症 监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量 增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂 养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。
早期肠内营养可降低患者死亡率
• 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导 致死亡率的风险比
亚组 早期肠内营养 延迟肠内营养 风险比 风险比
早期肠内营养 降低死亡风险
延迟肠内营养 降低死亡风险
Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.
肠内营养显著改善患者营养状态
不同营养方式患者的营养指标变化
变量
血清白蛋白(gr/dL) 血清转铁蛋白 (mg/dL) 血红蛋白(gr/dL)
对照组
术前
3.4±0.47 218±2.1 12.8±1.5
EN组
术前
3.8±0.32 224±0.32 12.5±1.3
术后第5天
3.6±0.3 208±1.8 9.7±1.4
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症
• 神经系统疾病合并糖尿病患者或并 发应激性血糖增高患者适用糖尿病适 用型配方(Ⅰ级证据)
糖尿病适用型肠内营养制剂的特点
碳水化合物
种类
• 采用缓释淀粉 替代全部或部 分麦芽糊精 • 提高果糖含量 • 增加膳食纤维 •低血糖指数
肠内营养应该何时开始呢？
国内外指南均推荐早期肠内营养
欧洲肠内肠外营养学会推 荐重症患者中血流动力学 稳定者应该在24小时内 进行肠内营养
*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况 下开始肠道喂养。
1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 – 223. 2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.
术后第5天
4.2±0.4* 260.8±2.5# 10.38±1.8
• • •
对照组患者采取口服或者肠外营养方式 术前两组各指标无统计学差异 术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态
*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001
Ghafouri A,et al. Med J Islam Repub Iran. 2012 Feb;26(1):7-11.
早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度
(0.01-8.16)
(0.10-2.53)
如何选择适合患者的营养配方？
肠内营养营养制剂的能量供给
• 能量供给目标： 重症患者应激期可采用20~25 Kal· kg-1· d-1作为能量供应目标1
• 对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱 和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2
《神经外科重症管理专家共识(2013版)》
中华医学会神经外科学分会
——神经外科重症患者(NICU)营养治疗管理解读
中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013,93(23):1765-1779
目录
1
2 3
NICU患者营养问题需引起重视
NICU患者营养治疗原则
NICU患者肠内营养还需关注的问题
1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.Elia M,et al. Diabetes Care. 2005;28(9):2267—2279.
重症患者应反复尝试及调整肠内营养改善胃肠道功能
反复尝试及调整肠 内营养，避免早期 肠外营养，是改善 重症患者胃肠道功 能的关键
严格控制血糖对重症患者意义重大
机械通气时间及住院时间
缩短治疗时间
降低病死率
- 多器官功能衰竭引起的 死亡
严格控制 血糖
降低住院总费用
Sagar
Reissman
Beier
Ortiz
(0.09-2.67)
Heslin
(0.17-3.30)
Hartsell
(0.01-7.86)
Watters 荟萃后
(0.03-2.12) (0.26-1.08)
延迟肠内营养 风险基线=1
(0.01-7.58)
Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.
轻度
（1分）
轻度
（1分）
中度 （2分）
一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%， 或食物摄入比正常需要量低50~75% BMI＜18.5且一般情况差，或1个月内体重 丢失＞5%（或3个月内体重丢失＞15%）， 或前1周食物摄入比正常需要量低 75%~100%
中度
（2分）
重度 （3分）
重度 （3分）
注：*表示经过循证医学验证，年龄≥70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分 ≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分<3分，应每周用此法复查其营养风险。APACHE：急性生理学 和慢性健康状况评估。营养风险筛查2002初步评定标准：以下任一答案为“是”的进入表1。所有答案为“否”的每周复 评1次。(1)体质量指数(BMI)<20．5 ？(2)过去的3个月有体质量下降吗?(3)过去的1周有摄食减少吗? (4)患有严重疾病吗( 如在重症监护病房接受治疗)?计划较大手术时应制定预防性营养计划，以免营养风险出现
营养 途径
指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径
经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优 选的途径（B-2）
美国危重症患者营养支持及评估指南 需要营养支持的危重病人应首选肠内营养 欧洲肠外肠内营养学会ICU患者 肠内营养指南 3天内不能经口进食的所有患者均应接受 肠内营养
1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31. 3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 – 223.
中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.
营养 途径
营养支持的途径
营养支持
肠内营养 (EN)
通过喂养 管经胃肠 道途径
通过外周或 中心静脉 途径
肠外营养 (PN)
中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.
早期肠内营养可显著降低感染风险
感染类型
伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿
风险改变
29% 27% 13%
95%CI
0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.
早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复
营养不良严重影响患者预后， 应及时给与营养支持
•《神经外科重症管理专家共识》指出： 神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关
并发症增加
营养 不良 严重 影响 患者 预后
呼吸机撤机困难 病情恶化 ICU住院时间长 死亡率增加
1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006. 4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.
神经外科重症患者易发生营养不良
Text 经口摄入 in不足 here
高分解 代谢状态
营养不良
负氮平衡
1.Krakau K, et al. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345-67. 2.Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.
脂肪
种类
• 高单不饱和脂 肪酸 • 高多不饱和脂 肪酸
比例
• 降低碳水 化合物占供 能比例
比例
• 提高优质脂 肪占供能比例 (～50%)
1.中华医学会肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版). 中华神经科杂志.2011,44(11):787-791. 2.中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)
合理营养支持对NICU患者意义重大
危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障
促进伤口愈合
改善消化道 结构
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
目录
1
2 3
NICU患者营养问题需引起重视
早期肠内营养显著降低患者不良结局比例
• 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致 不良结局的风险比
研究或亚组
早期肠内营养 延迟肠内营养
风险比
权重
风险比
*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长 住院及恢复时间
早期肠内营养降低 不良结局风险
延迟肠内营养降低 不良结局风险
Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.
NICU患者营养治疗原则
NICU患者肠内营养还需关注的问题
神经外科肠内营养选择原则
NICU患者营养支持应遵 循的原则
中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.
营养 评估
NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法
NRS2002：营养风险筛查（Nutritional Risk Screening）
低碳水化合物、高MUFA的伊力佳 是适合高血糖患者的肠内营养制剂
1. Schwingshackl L. Ann Nutr Metab 2012;60:33–34. 4.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) 2.ADA.Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes .Diabetes Care ;2008;31(1):61-78. 3.ADA.Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions. Diabetes Care ;2004;27(1):55-57.
中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.
NRS营养状态评分表
营养状态 受损评分
无（0分）
营养状态 正常营养状态
3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正 常需要量低25% ~50%
疾病严重 程度评分
无（0）
相应疾病患者的营养需求 正常营养需要量
髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性 肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发 症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量 略增加，但可通过口服和补充满足 腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统 恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加， 但多数通过人工喂养得到满足 颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE ＞10、重症 监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量 增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂 养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。
早期肠内营养可降低患者死亡率
• 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导 致死亡率的风险比
亚组 早期肠内营养 延迟肠内营养 风险比 风险比
早期肠内营养 降低死亡风险
延迟肠内营养 降低死亡风险
Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.
肠内营养显著改善患者营养状态
不同营养方式患者的营养指标变化
变量
血清白蛋白(gr/dL) 血清转铁蛋白 (mg/dL) 血红蛋白(gr/dL)
对照组
术前
3.4±0.47 218±2.1 12.8±1.5
EN组
术前
3.8±0.32 224±0.32 12.5±1.3
术后第5天
3.6±0.3 208±1.8 9.7±1.4
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症
• 神经系统疾病合并糖尿病患者或并 发应激性血糖增高患者适用糖尿病适 用型配方(Ⅰ级证据)
糖尿病适用型肠内营养制剂的特点
碳水化合物
种类
• 采用缓释淀粉 替代全部或部 分麦芽糊精 • 提高果糖含量 • 增加膳食纤维 •低血糖指数
肠内营养应该何时开始呢？
国内外指南均推荐早期肠内营养
欧洲肠内肠外营养学会推 荐重症患者中血流动力学 稳定者应该在24小时内 进行肠内营养
*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况 下开始肠道喂养。
1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 – 223. 2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.
术后第5天
4.2±0.4* 260.8±2.5# 10.38±1.8
• • •
对照组患者采取口服或者肠外营养方式 术前两组各指标无统计学差异 术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态
*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001
Ghafouri A,et al. Med J Islam Repub Iran. 2012 Feb;26(1):7-11.
早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度
(0.01-8.16)
(0.10-2.53)
如何选择适合患者的营养配方？
肠内营养营养制剂的能量供给
• 能量供给目标： 重症患者应激期可采用20~25 Kal· kg-1· d-1作为能量供应目标1
• 对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱 和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2
《神经外科重症管理专家共识(2013版)》
中华医学会神经外科学分会
——神经外科重症患者(NICU)营养治疗管理解读
中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013,93(23):1765-1779
目录
1
2 3
NICU患者营养问题需引起重视
NICU患者营养治疗原则
NICU患者肠内营养还需关注的问题
1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.Elia M,et al. Diabetes Care. 2005;28(9):2267—2279.
重症患者应反复尝试及调整肠内营养改善胃肠道功能
反复尝试及调整肠 内营养，避免早期 肠外营养，是改善 重症患者胃肠道功 能的关键
严格控制血糖对重症患者意义重大
机械通气时间及住院时间
缩短治疗时间
降低病死率
- 多器官功能衰竭引起的 死亡
严格控制 血糖
降低住院总费用
Sagar
Reissman
Beier
Ortiz
(0.09-2.67)
Heslin
(0.17-3.30)
Hartsell
(0.01-7.86)
Watters 荟萃后
(0.03-2.12) (0.26-1.08)
延迟肠内营养 风险基线=1
(0.01-7.58)
Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.