病历分析举例课件

【诊断】 急性梗阻性 化脓性胆管炎
【诊断依据】 1.具有Reynold五联征，即右上腹 疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、 休克和精神神经症状，其中前三 者称Charcot三联征。
2.B型超声示肝内外胆管均扩张。
【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT
【鉴别诊断】 1.急性胆囊炎 2.膈下脓肿 3.肝脓肿 4.急性胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔
辅助检查： 肝脏B型超声、 胸及脊柱X光片未见异常
【诊断】 右乳腺癌
【诊断依据】 1.48岁女性患者，无痛性进行性
增大的右乳腺肿块
2.有乳腺癌发病的易感因素（其 母亲死于乳腺癌）
• 3.体检：右乳房外上象限肿 块，质硬，活动度差，边缘欠 清，与皮肤粘连，伴同侧腋窝 淋巴结转移
【鉴别诊断】
晚期乳腺癌的临床表现已甚明 显，诊断并不困难。
体格检查：
体温T37.6℃，脉搏 120次/min，呼 吸18次/min，血压100/60mmHg。 仰卧拒动，急性 痛苦面容，双肺 未见异常，心率120次/min，律齐。 腹式呼吸消失，全腹肌高度强直， 明显压痛及反跳痛，上腹更重， 肠鸣音消失，肝浊音界缩小。
辅助检查： 血常规WBC18×109/L，N92.5%。 立位腹部X线可见膈下游离气ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ影
【处理】
1.治疗原则是紧急手术解除胆道 梗阻并减压引流。
常用手术方法是切开胆总管探 查并放置T型管引流。
2.手术前短期内积极准备，包括 补充血容量，纠正代谢性酸中 毒，预防急性肾功能不全的发 生，使用肾上腺皮质激素、有 效足量的抗生素及给予全身支 持治疗等.
病历摘要5：
男性，43岁。剧烈呕吐1周， 常在下午和夜间发生，呕吐物 为宿食，有酸臭味，不含胆汁， 呕吐后自觉胃部明显舒适。不 伴阵发性腹痛，亦无发热。有8 年的十二指肠球部溃疡病史
早期乳腺癌应与下列疾病作 鉴别： 1.外伤性脂肪坏死 2.乳腺囊性增生病 3.乳房纤维腺瘤 4.乳房结核
【进一步检查】 乳腺超声 肿物完整切除病理检查
【处理】
该患者为Ⅱ期乳腺癌，以行根 治切除术为主，术后辅以化学 药物治疗。
病历摘要2：
男，36岁。6小时前因饱食后突 感右上 腹持续性、刀割样剧痛， 迅速转移到右下腹和下腹部，伴 恶心、呕吐，呕吐后 不能减轻腹 痛，急诊入院。
病例分析
(举例)
病历摘要1：
女性，48岁。洗澡时发现右乳 肿块直径约2cm，不痛，未加注 意。2个月后，此肿块进行性增 大，其直径约5cm。既往身体健 康，其母亲8年前死于乳腺癌。
体格检查：
右乳房外上象限可扪及一 4cm×5cm单个肿块，质硬，活动 度差，边缘欠清，与皮肤有少许 粘连，无压痛，右腋窝可触及直 径0.5～1.0cm的能活动的淋巴结。 心肺及腹部检查未见异常。
腹腔灌洗术
【处理】
该病人为饱食后穿孔，时间为6小 时，估计腹腔内炎症和胃十二指 肠壁水肿较轻，可进行彻底性手 术：胃大部切除术或迷走神经切 除加胃窦切除术或幽门成形术， 否则可作穿孔缝合术。
在有条件的医院也有经电视腹 腔镜施行大网膜覆盖穿孔修补 缝合术。
病历摘要3：
男性，65岁。2天前脐周持续 性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐 物为胃内容物。12小时后腹痛 转移到右下腹，阵发性加剧， 伴发热。
【进一步检查】 尿常规 腹部B型超声
【处理】 1.应争取及早手术。 2.抗生素的使用。阑尾炎多为混 合感染，应使用“金三联”，即
氨苄 西林、庆大霉素和甲硝唑联合应 用。近年来采用第2、3代头孢霉 素与甲硝唑联合。其优点为抗菌 谱更广，抗耐药菌力强，毒性反 应弱，但价格昂贵
病历摘要4：
女性，46岁。3天前右上腹持续 性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、 高热、恶心、呕吐。既往身体 健康。
【诊断】 急性胃十二指肠溃疡穿孔
【诊断依据】 1.饱食后突发性、持续性、刀割 样右上腹剧痛并迅速波及全腹
2.明显弥漫性腹膜炎体征，肠鸣 音消失，肝浊音界缩小
3.X线可见膈下游离气体影
【鉴别诊断】 1.急性胰腺炎 2.急性阑尾炎 3.胃癌穿孔
【进一步检查】
1.血、尿淀粉酶测定 2.腹腔诊断性穿刺或
体格检查：
体温T39℃，脉搏120次/min，呼吸 20次/min，血压80/60mmHg。神志 不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光 反射敏感。双肺正常，心率120次 /min，律齐。腹部无隆起，剑突偏 左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛， 肝右肋下3cm。
辅助检查： 血常规WBC16×109/L，N86%。 肝功能ALT、AST均正常， TBI56umol/L，DBI41 umol/L。 B型超声示肝内外胆管均扩张， 胆总管下段因肠胀气而显示不 清。
【诊断】 急性阑尾炎穿孔 并弥漫性腹膜炎
【诊断依据】 1.转移性腹痛、右下腹部定位压 痛和白细胞增多，即可确诊。
2.有弥漫性腹膜炎体征且右 下腹穿刺抽得黄色略带臭气 稀脓液。
【鉴别诊断】 1.胃十二指肠溃疡穿孔 2.急性胆囊炎 3.右侧输尿管结石 4.急性肠系膜淋巴结炎 5.急性美克尔憩室炎 6.其他，如右侧肺炎、胸膜炎、 节段性肠炎、肠伤寒穿孔等。
体格检查： T36.5℃，P80次/min，R20次 /min，Bp90/60mmHg。神志清 楚，消瘦面容，皮肤干燥、松 弛，眼球下陷
心肺正常。上腹隆起，未见肠 型，上腹部可触及振水音， 未触及腹部包块，无移动性浊音
辅助检查：
电解质K+3.0mmol/L，Na+118 mmol/L，Cl－88mmol/L ,
体格检查：
体温T38℃，脉搏120次/min，呼吸 20次/min，血压150/80mmHg。神 志清，痛苦面容。双肺未闻及啰音， 心率120/ min，律齐。腹稍胀，未 见肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹 压痛及反跳痛，尤以右下腹显著， 肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠 鸣音1-2/min。
辅助检查： 血常规WBC15×109/L，N82%。 右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略 带臭气。 腹部透视未见膈下游离气体影。
CO2CP35mmol/L
【诊断】 十二指肠溃疡并幽门梗阻
【诊断依据】
1.长期的溃疡病史和典型的胃潴 留呕吐征