CKD营养治疗的进展与问题

CKD-PEW适用的临床诊断标准
血清学标准
血清白蛋白<3.8g /100ml （溴甲酚绿） 血清前白蛋白<30mg/100ml （仅对维持透析患者； 对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同） 血清胆固醇含量<100mg/100ml
该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏 疾病，降脂药物引起的浓度降低
饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过 正常的蛋白质当量—总氮量(nPNA or nPCR)评 估蛋白摄入量
Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348–357
蛋白-能量消耗(PEW)与一般营养不良的区别
指标
能量平衡 食欲
代谢率 肌肉指数 脂肪指数 补充能量治疗效果
CKD营养治疗的进展与问 题
CKD患者蛋白质代谢紊乱的主要特点
l 氮代谢产物潴留（BUN升高, NPN升高） l 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白
– 免疫球蛋白、补体和组织蛋白水平下降
l 血浆和组织的必需氨基酸（essential aminoacid, EAA） 水平显著下降, 组织（如骨骼肌）的EAA水平下降更为 明显。
Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348–357
CKD-PEW的适用的临床诊断标准
饮食标准
饮食状况 透析患者蛋白摄入（DPI）< 0.80 g/kg/day 持续至少两个月 CKD2-5级患者能量摄入量（DEI）< 25 kcal/kg/day 持续至少两个月
Under-
Normal
0.8
weight
BMI
0.6
0.4
<18 18-19.99 20-21.49 21.5- 23-24.49 25-27.49 27.5- 30-34.99 35-39.99 40-44.99 >=45
22.99
29.99
Body M ass Inde x (kg/m2)
Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, & Kidney Int 2003 (& multiple other publications)
*体重指数： lower BMI might be desirable for certain Asian populations; weight must be edema-free mass, for example, post-dialysis dry weight. See text for the discussion about the BMI of the healthy population.
0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00
535 名血液透析患者的近红外线体脂测量
24-36% >36%
12-24%
535 名血液透析患者的
近红外线体脂测量
535名维持性血透患者2.5年 随访
体脂最低 生存率最差
<12%
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100
l 大多数血浆非必需氨基酸（NEAA）水平增高 l EAA相应的前体--酮酸（-ketoacid, -KA）水平也明显
下降
CKD患者普遍存在 蛋白质、氨基酸代谢紊乱
CKD
胰岛素、 生长激素 、IGF-I抵抗
进食蛋白减少
蛋白合成
代谢性 酸来自百度文库毒
蛋白尿
UPP
蛋白分解
BCKAD 支链氨基酸分解
蛋白质营养 不良
什么是 蛋白-能量消耗 (PEW)？
l 2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为 “蛋白-能量消耗” （PEW），PEW是CKD营养代谢的特征， 持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎 缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效 。
lPEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著相关： 肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。 PEW 也是造成消耗的“罪魁祸首”
必需氨基酸/ 非必需氨基 酸比例失调
尿毒症毒素 增加
肾功能恶化
蛋白质能量营养不良 (PEM) 蛋白质能量消耗 (PEW)
Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple … Wanner, Kidney International 2008
国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会 2006年6月, Merida, Mexico 2007/2008发表于KI上
Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr 2006
cohort days
1
792名血液透析患者的中臂肌围与5年死亡率
(2001-06)
如果脂肪是好的， 那么肌肉更好！
.5
DEATH (Log hazard ratio)
0
-.5
0
20
40
60
80
100
MAMC percentile
意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为导致PEW的 某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关.
Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391–398 Biomarkers for Outcomes in Patients on Chronic Hemodialysis Am J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81
Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348–357
CKD-PEW的适用的临床诊断标准
体重指数* BMI(体重指数)<23 无意识的体重减轻：3个月内下降5% 或者 6个月内下降10% 总脂肪百分比<10%
肌肉指数 肌肉损耗：3个月内肌肉量减少5% 或者 6个月内减少10% 上臂肌围减少量>10%
Noori et al, CJASN 2010
营养不良
-
↑
↓ ≈ ↓
+ -
PEW
↓ ↑ ↓ ≈
54,535 名血液透析患者的死亡率 和 BMI
Relative Risk of All-Cause Death
2.2
死亡率最高
2
1.8
1.6
Unadjusted Case-mix* Case-mix & MICS **
1.4
超重
肥胖
病态肥胖
1.2
1