2019急性胸痛急诊诊疗专家共识讲课教案

危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗 策略选择具有重要价值。STEMI患者具备如
下危险因素：高龄、女性、收缩压＜ 100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、 Killip分级Ⅱ-Ⅳ级，心房颤动、前壁心肌梗死、 cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预 示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分层涉 及较多因素。
2001 我国排球运动员朱刚不幸猝死于训练场，罪 魁祸首正是主动脉夹层破裂。
危险因素：约有半数的主动脉夹层由
STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导 联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背 向上抬高>0.1mV；V2、V3导联ST段，女性 抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜ 40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。
新发的左束支传导阻滞也提示STEMI； 心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为 STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞 的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴 别意义。
所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院 内及院外的死亡风险进行评价
GRACE积分系统
主动脉夹层
主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血 液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。
1955年4月18日，爱因斯坦因主动脉瘤破裂逝世 于美国普林斯顿。
1986 美国排球运动员海曼在参加比赛时猝死，尸 检证实为马凡氏综合征并胸主动脉瘤破裂。
胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险 程度作出评估。 1.致命性胸痛需要立即进入抢救流程； 2.中危胸痛需动态评估与监测； 3.低危胸痛需合理分流。
二、急性胸痛诊疗流程图
三、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略
胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即 进入监护室或抢救室：（1）意识改变； （2）动脉血氧饱和度低（<90%），呼吸 衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血 流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠 心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓 解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高 血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。
典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线 心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低 ≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心 电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具 有诊断意义。
变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。 aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干 或三支血管病变。初始心电图正常，不能除 外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每 间隔5-10min复查1次心电图。
心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS 的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的 2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激 酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较 好的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h 后由心肌释放入血，10-24h达到峰值
源自文库
2012年，第3次心肌梗死全球统一定义对 心肌梗死进行了详尽定义及分类
胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行 监护，并完善相关检查： （1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续 不缓解； （2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持 续不缓解； （3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋； （4）伴咯血； （5）近4周内有手术，并有制动史； （6）合并多种心血管病高危因素； （7）长期高血压控制不佳。
我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛 患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位， 急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低， 但临床中容易漏诊和误诊。
五、胸痛的临床表现与危险性评估
首先：快速查看患者的生命体征，收集临 床病史；
第二：对生命体征异常的患者，包括：
神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、 大汗及四肢厥冷、低血压[血压＜ 90/60mmHg]、呼吸急促或困难、低氧血症 [SpO2 ＜90%],提示为高危患者，紧急处理！
急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大， 不仅包括急性冠状动脉综合征（ACS）、以急 性主动脉夹层（AAD）为主的急性主动脉综合 征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）为主的 “急性肺动脉综合征”及张力性气胸等高危胸 痛，也包括稳定性冠心病、胃食管反流病、肋 间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。
如何进行危险分层和病情评估？
1型 由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成， 从而导致自发性心肌梗死 2型 继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、 呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死
3型 疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的 ECG缺血变化或新发LBBB致心源性死亡。
4a型 PCI相关的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程 4b型 支架血栓相关的心肌梗死 5型 CABG相关的心肌梗死
下列胸痛患者可常规就诊：
（1）不伴有上述情况的胸痛； （2）有胸壁压痛的胸痛； （3）与呼吸相关的胸痛； （4）超过一周的轻度胸痛。
四、致命性胸痛的判断
接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力 学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时 间，结合病史、症状、查体、辅助检查等 快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性 气胸等致命性胸痛疾病。
第三：对于无上述高危临床特征的患者， 需警惕可能存在的潜在危险性。
注意：临床医师面对每一例胸痛的患者， 均需优先排查致命性胸痛！
急性冠脉综合症
ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后两 种又称为非ST段抬高型ACS（NSTEACS）。
心电图是早期快速识别ACS的重要工具 标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部 位。
2019急性胸痛急诊诊疗专家共 识
本共识强调“战线前移”，着眼整 合区域救治网络，突出社区医疗、院 前急救到急诊科、专科治疗的体系建 设，延伸到患者二级预防的全程管理； 以急性胸痛早期流程优化和快速准确 鉴别为重点，体现急诊特色的动态评 估观念，加强多学科协助共赢。
中华医学会急诊医学会联合中 国医疗保健国际交流促进会胸痛分 会，组织院前急救、急诊医学、心 血管病学等相关学科专家共同制定 了《急性胸痛急诊诊疗专家共识》。