病例讨论-肝内胆管细胞癌

·平扫：多为单发类圆形或不规则形肿块，有完整包膜者 肿块边缘清晰光滑。肿块多数为低密度，少数肿瘤内可有 等/高密度。 ·增强扫描：动脉期明显斑片状、结节状早期强化，门静 脉期强化迅速下降，平衡期肝实质密度持续上升而肝癌密 度进一步减低——“快进快出”的特点
HCC
·平扫低密度 ·增强“快进快出” 假包膜强化
普美显
平扫
动脉期
门脉期
延迟3min
延迟5min
延迟8min
延迟10min
肝实质期
【肝脓肿CT表现】
平扫： ▲ 早期—局部低密度，边界不清。 ▲ 形成期—低密度区（感染、水肿区）内多发更低 密度——“花瓣状” （坏死区）； ▲ 成熟期—融合成大的脓腔，周围可有稍等/低密度 环；脓肿内可见分隔影；部分脓肿内有气体。 脓 肿壁周围可有斑片状水肿低密度区存在。 ▲ 可合并包膜下脓肿、肝外脓肿、胸腔积液
——脓肿壁环状强化、脓肿内小气泡是肝 脓肿特征性表现。
急性肝右叶脓肿CT
a. CT平扫，脓肿呈均匀低密度肿块； b. 增强CT，脓肿壁比较明显强化，周围可见水肿带，形成 典型“双环征”
平扫
动脉期
a. CT平扫，脓肿呈低密度不均匀肿块； b. 增强CT，脓肿壁比较明显环状强化，动脉期周围肝组织 内可见反应性强化。
50%～60%。 3、肝外胆管型胆管细胞癌： 胆总管发生的肿瘤称为远端胆管细胞癌，约占 20%～25%。
胆管细胞癌病理学特点
日本肝癌研究组（LCSGJ）依据胆管细胞癌的生长方式将其分 为肿块/结节型、腔内生长型及浸润型，其中在肝内型胆管细胞癌 中肿块/结节型是最常见的类型，浸润型则是肝门部胆管细胞癌的 最常见类型。
肝内胆管细胞癌
增强扫描：
动脉期：早期环状强化的病理基础是肿瘤周边恶性肿瘤细胞占 多数。 肝内型胆管细胞癌病灶周围可呈小片状强化，这是由于 肿瘤组织对门静脉分支直接浸润，或肿瘤组织对邻近的门静脉产生 压迫，使肝动脉和门静脉系统之间发生异常沟通所致。
延迟强化：的病理基础是肿瘤中心部位含有大量纤维组织，虽然 造影剂进入纤维组织中相对缓慢，但在其中存留时间较长，这是肝 内型胆管细胞癌延迟强化的病理基础。
HCC
假包膜——HCC
小肝癌
肝海绵状血管瘤-影像学表现
CT平扫 肝实质内境界清楚圆形、类圆形低密度肿
块；可单发、多发。 CT增强
▲典型表现：早期肿块周边出现斑状、结节状增 强灶；随时间延续肿瘤强化向中心扩展；延迟 期，整个肿瘤可均匀性强化，高于正常肝实质 密度——“早出晚归”。
▲较小海绵状血管瘤：早期可均匀强化； ▲较大海绵状血管瘤：延时扫描时中心可有无强
肝内胆管细胞癌
研究显示：动脉期富血供组肿块的强化程度高于乏血供组，这 是由于富血供组肿块的强化区域内富含胆管细胞，且肿瘤细胞比例 较高，而中央纤维基质和坏死成分较少。
但有研究显示：乏血供肿块型胆管细胞癌随着恶性肿瘤的生长 ，病理特征如坏死、纤维化和对邻近结构的侵犯效应较富血供肿块 型胆管细胞癌发生早。 同时有研究表明乏血供组５年生存率较富 血供组低。
病例讨论
漯河医专二附院·孙英杰
病史摘要： 女，49岁，上腹不适月余； 超声发现肝内占位。
T1WI
T2WI
DWI
T2WI
动脉期
平衡期
延迟期
延迟期
T1
T2
DWI
动脉期
平衡期
延迟期
病理结果提示： 肝内胆管细胞癌
胆管细胞癌
胆管细胞癌是胆管上皮发生的恶性肿瘤，可发生于胆管系 统任何部位，是常见的原发性肝癌之一；其中腺癌为绝大多数 ，约90%以上。
肝内胆管细胞癌
增强扫描：
肝内型胆管细胞癌增强病灶可不强化、周边出现环形强化、均 匀强化或条片状强化等多种表现，这种表现与肿瘤内部肿瘤细胞和 纤维基质的含量不同等有关；肿瘤可以浸润门静脉。
肝动脉期和门静脉期病灶边缘出现菲薄、轻度的不连续环形强 化是最常见的CT增强表现，以后向中心区逐渐强化，形成典型的 延期强化。
肝海绵状血管瘤
肝局灶性结节性增生 (focol nodular hyperplasia,FNH)
FNH是继肝海绵状血管瘤之后第二好发的肝脏良性病变， 约占所有原发性肝脏占位性病变的8%。
FNH可发生于各个年龄层次，以30~50岁常见，男、女性 发病例为1：8，多见于育龄期女性。
FNH组成肝细胞为多克隆起源，其发病机制迄今尚不确 切；目前较为广泛接受的理论为:肝实质细胞对先天/后天异常形 成的动脉血管畸形所致局部血流过度灌注的一种良性反应性增 生性病变。
肝右叶脓肿 CT平扫（A、B）：肝右叶一类圆形 分房状不均匀低密度区，边缘模糊； 动脉期（C、D）：呈边缘性强化， 其内多灶分隔影明显强化；坏死区无 强化。 静脉期（E、F）及延迟期扫描（G、 H）：边界环形强化带显示更加清楚 ，其内液化坏死区未见强化。
【肝脓肿MRI表现】
平扫： ▲ 早期—局部长T1长T2信号，边界不清。 ▲ 形成期—长T1长T2区（感染、水肿区）内多发 更长T1长T2水样信号区（坏死区）； ▲ 成熟期—成大的脓腔周围可有稍等信号环；脓 肿内可见分隔影；部分脓肿内有气体。 脓肿壁 周围可有斑片状稍长T1长T2水肿信号区。
胆管细胞癌
胆管细胞癌
平扫 门脉期
动脉期 平衡期
胆管细胞癌
T1 动脉期
T2
胆
管
细
胞
平衡期
癌
胆管细胞癌
肝内胆管细胞癌
研究认为，中晚期PCC由于瘤内纤维基质的分布、比例不同， 瘤体含黏液成分或伴有液化坏死等，多表现为边界模糊，T2W1上信 号欠均匀，癌内可出现稍高、明显高甚至低信号。
有研究发现，早期PCC肿瘤（<3cm）病灶边界多清楚、T2W1 上瘤体呈均匀稍高信号等征象。 推测可能与早期病灶较小，较少出 现液化坏死或致密纤维基质有关。
肝内胆管细胞癌
CT影像学特征:
·多数肝门部胆管走行区可见不规则低密度肿块；可伴随肝叶萎缩。 ·可伴有远端肝内胆管扩张，可见“枯枝状”或“软藤状”改变。 ·增强扫描:典型的肿瘤瘤体动脉期周边呈现环状、斑片状强化，于 延迟期会向中央进展，在内部纤维组织的影响，延迟增强时间较长。 一部分肿瘤动脉期肿瘤也可无明显强化，门脉期及静脉期则多可见到 不同程度的强化，延迟期病灶多呈持续强化。 ·可有门脉癌栓及淋巴结转移。
50岁以上的男性为高发群体；该疾病发病机制尚不完全明 确.但研究认为和结石、慢性感染、胆管分支异常等具有密切 联系。
胆管细胞癌按部位分型：
1、周围型胆管细胞癌： 也称肝内型胆管细胞癌，定义为在肝内二级分支胆管以上末
梢部位，约占 20%～25%。 2、肝门型胆管细胞癌： 在肝内二级分支胆管与肝总管末端之间发生的肿瘤，约占
平扫
门脉期
动脉期
延迟期
FNH
典型FNH的MRI表现：
-平扫 T1WI：等或稍低信号； T2WI：稍高或等信号 - 动脉期 实质部分均匀而显著的强化 - 门静脉期和延迟期 肿块逐渐强化褪去，与周围肝组织呈等信号。
中央瘢痕—— 主要因为内含慢血流的血管、纤维化、炎症细胞浸 润和水肿等原因，T2WI可呈高信号（符合率9%~50%不等），T1WI 上低信号；动脉期常无明显强化，门静脉期或延迟期延时强化.
平扫
动脉期
门脉期
延迟期
肝海绵状血管瘤——动态增强 “快进慢出”
平扫
动脉期
门脉期
延迟期
平扫示肝右叶实质有一片状低密度区，边界尚清晰 ；增强扫描动脉期呈边缘乳头状强化；静脉期强化扩 大；延迟扫描呈略高于肝脏实质的等密度区。
肝海绵状血管瘤
平扫
动脉期
门脉期
延迟期
Βιβλιοθήκη Baidu
T1WI T2WI
肝海绵状血管瘤
动脉期 延迟期
肝内胆管细胞癌
MRI影像学特征:
·肝内胆管系统的不规则形肿块影，TIWI上多呈较均匀稍低或等信号， T2WI上多数呈不均匀稍高信号；胆管细胞癌病灶在DWI 图上呈高信号， ADC 图上呈低信号。
·可伴有不同程度的胆管扩张，可见“枯枝状”或“软藤状”改变。 ·增强扫描:同CT。 ·可有门脉癌栓及淋巴结转移。
化的不规则低密度区，代表纤维化或血栓化。
肝海绵状血管瘤-影像学表现
MRI平扫 T1WI肿瘤表现为均匀的低信号；T2WI肿瘤表现
为均匀的高信号（随着回波时间延长信号强度增 高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现边缘 锐利的明显高信号灶，临床上称为“灯泡”征） MRI增强 T1WI动态扫描，肿瘤亦从边缘增强，逐渐向中央 扩展，最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块。
肝内胆管细胞癌
MRI影像学其他特征:
肝叶/段萎缩、包膜内陷、周围胆管扩张对诊断胆管癌也有 特异性。
肝内型胆管细胞癌检查时常可发现胆管结石。
钙化
肝叶萎缩
远端胆管扩张
胆管细胞癌
肝门部结构不清，平扫病 灶呈稍低密度影； 动态增强 动脉期病灶周边环状及及条 状强化，延迟期强化持续性 存在，伴肝内胆管扩张；肝 内多发转移灶。
典型性FNH病理特点：
常单发，少数多发，边界清晰，呈分叶状，无包膜; 镜下见结节状排列的正常肝细胞被增生纤维结缔组织分 隔，常具中央性或偏心性星形瘫痕—主要由纤维结缔组织、 异常增生血管和小胆管及炎细胞浸润构成。
典型FNH的CT表现：
平扫呈等密度或轻微低密度； 动脉期：除瘢痕组织外，肿块的实质部分均匀强化；并可见增粗血 管影；病灶边界清楚，且有分叶； 门静脉期和平衡期：肿块常与周围肝组织呈近似等密度（或轻微略 低/轻微略高密度）。
谢谢
大部分FNH患者可显示中央瘢痕，瘢痕组织在平扫时密度低于 实性部分，动脉期常无明显强化，门静脉期或平衡期延时强化.
FNH典型CT表现
平扫等/略低密度， 若有瘢痕则更低密度
动脉期明显快速均匀强化， 门脉期及延迟期：强化部分则快速减退，
若有瘢痕则低密度
逐渐呈等密度；若有瘢痕则可延迟强化
FNH周围可见血管影，这与肿瘤周围扩张 的血管、血都有关；同时，有人认为FNH是由于 异常畸形血管所致，所以在动脉期可见到异常灌 注的动脉血管。
早期PCC肿瘤，国外有研究显示，70％的结节型PCC表现为早 期边缘环形强化并随时间推移造影剂向心性增强，动态强化曲线呈 流入型。 有文献报道，延迟期病灶边缘强化环与中心强化斑之间出 现弱强化带可高度提示胆管细胞癌。
鉴别诊断：
1、肝细胞癌 2、海绵状血管瘤 3、肝局灶性结节性增生 4、肝脓肿
肝细胞癌影像表现
增强：类似于CT增强。 动脉期：脓肿壁及分隔可环状强化；坏死脓肿
区无强化。 门脉期及延迟期：脓肿壁及分隔持续强 化；脓肿区一直无强化。
肝脓肿
平扫：T1WI（A）呈均匀低信号，T2WI（B）呈稍高信号，边界清，病灶边 缘肝内尚可见炎性水肿区呈稍长T1长T2信号；
增强：（C、D）病灶环状强化，脓肿壁光滑完整，内部坏死区不强化；边 缘炎性水肿带亦有反应性强化。
典型性FNH
平扫 3分钟
动脉期 T2W
门脉期 肝胆期
肝细胞特异性造影剂---普美显对FNH诊断的帮助
Gd-EOB-DTPA肝脏MRI 动态增强的强化特点与Gd-DTPA 类似 ，即动脉期病灶明显强化呈高信号，门静脉期或延迟期病灶呈 等或稍低信号 在肝细胞特异期由于FNH 仍具有肝细胞的功能，可摄取GdEOB-DTPA，所以表现为高信号或等信号； 中央瘢痕由于没 有肝细胞不能摄取Gd-EOB-DTPA 而表现为低信号； 由于 FNH 胆管功能发育异常，不能与周围正常胆道树相通，从而影 响了对比剂的胆道排泄，使病灶强化可持续达4 h。
胆管细胞癌的组织学分型：胆管细胞癌 95% 以上为腺癌，其中 高分化腺癌最常见，约占 60%~70%，中分化腺癌约占15%~20% ，低分化及未分化型少见。 其它少见组织学类型还有腺鳞癌、粘 液癌、鳞癌、印戒细胞癌等。
肝内胆管细胞癌·病理特点
肝内胆管细胞癌一般较大，内部纤维基质含量多，外部形态表 现为灰自色实质鱼肉样。肿瘤内大量的纤维间质，以中央区分布最 丰富，成活的肿瘤细胞则主要分布于肿瘤的外带，中心区则分布 较少。淋巴结转移多见。
【肝脓肿CT表现】
增强 ◆ 动脉期：脓肿周围正常肝实质由于反应性充血呈 轻度一过性强化； ◆ 早期病变：或斑片状不均匀强化 ◆ 形成期和成熟期： 动脉期—脓肿壁则呈明显环状强化，呈“双环 征”和“三环征”。 门脉期及平衡期—脓肿壁 及分隔可持续性强化。 而脓肿区一直无强化 存在；水肿带区可有反应性强化存在。