脑血管疾病

脑血管疾病（cerebral vascular disease）

第一节概述

一、定义

脑血管疾病（cerebral vascular disease）是指各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾患的总称。最常见的病因为动脉粥样硬化、高血压伴发动脉病变，还有一些少见病因如心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤等。脑血管疾病分为缺血性和出血性疾病两种。

二、特点

脑血管疾病是神经内科常见疾病，其特点为高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率。与心脏病、肿瘤一起构成多数国家的三大致死疾病。

脑代谢非常活跃，其重量在成人约为1400克，占体重的2-3%，而其耗氧量却占全身耗氧量的20%。脑组织几乎没有能量储备，缺氧5分钟，脑组织便可有不可逆损害。因此争取时间就是挽救脑功能。

三、脑部血液供应

脑血流由两个动脉系统供应，即椎基动脉系统和颈内动脉系统。

颈内动脉由颈总动脉发出，供应眼部及大脑半球前3/5部分，即额叶、颞叶、顶叶、基底节等的血液。其入颅后依次发出：

眼动脉，供应眼部血供。

后交通动脉，与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系和椎基底动脉系的吻合支。

大脑前动脉，供应顶枕沟以前的半球内侧面和额叶底面的一部分以及额顶两叶上外侧面的上部，尾状核、豆状核前部核内囊前肢。

大脑中动脉，供应大脑半球上外侧面大部分和岛叶，尾状核、豆状核、内囊膝部和后肢的前上部。

椎动脉起自锁骨下动脉，穿第6-1颈椎间孔入颅，在脑桥与延髓交界处两侧椎动脉合并为基底动脉。主要供应大脑半球后2/5的部分，即枕、颞叶的基底面，枕叶的内侧面和丘脑等。

该两动脉系统并非孤立存在，而是在脑底形成动脉环（Willis环），以调节颈内动脉系统和椎基底动脉系统及两侧大脑半球之间的血液供应。

四、常见病因及危险因素

常见病因：①血管壁病变：如动脉硬化、动脉粥样硬化、动脉炎、动脉瘤、等；②血液动力学改变：高血压、低血压、心输出量减少；③血液成分改变：红细胞增多、血小板增多或减少、应用抗凝药等；④其它：各种栓子、血管周围病变影响血管内血流供应等。

危险因素：①年龄；②持续高血压；③脑卒中家族史；④心脏病；⑤糖尿病；⑥高脂血症；⑦吸烟和酗酒；⑧其他。

第二节短暂脑缺血发作

一、定义

短暂脑缺血发作(transient ischemic attack TIA)是指某一区域脑组织，由于一过性血液供应减少而发生短暂性神经功能缺损，均在24小时内完全恢复。

二、病因及发病机制

主要病因为动脉粥样硬化。发病机制有多种学说。

1、微栓子学说：颈部粥样斑块及表面形成溃疡致附壁血栓形成，微小栓子脱落堵塞血管，出现临床表现。但由于栓子松散易碎裂或在纤溶系统作用下分解，或栓子移向血管更远端，以致血流恢复，症状消失。

2、血流动力学学说：当血压过低或心输出量降低时，侧枝循环无法维持脑组织的血供，出现一过性症状，血压纠正症状恢复。

3、颈部血管受压学说：颈椎骨质增生或椎动脉硬化迂曲时，当颈部过屈或向一侧转动时，椎动脉受压而出现症状，受压解除则症状缓解。

4、其他：如动脉痉挛等。

三、临床表现

1、多见于50-70岁的老年人，男性略多于女性；

2、发作突然，持续时间短暂，5-20分钟达到高峰，24小时内症状完全消失；

3、症状恢复完全，不遗留神经功能缺损；

4、反复发作，症状大致相同；

5、临床表现因受累血管不同而出现不同表现：颈内动脉系统TIA以单肢无力或不完全偏瘫最为常见，也可以出现偏身感觉障碍、失语。偏瘫及对侧一过性失明是颈内动脉系统TIA特征性表现。椎基底动脉系统TIA则以发作性眩晕伴恶心呕吐最常见。还可以表现为复视、眼震、共济失调、构音障碍等，猝倒发作是椎基底动脉系统TIA特征性表现。

四、诊断及鉴别诊断

很多病人来就诊时已无症状，因此诊断主要依靠病史。此外需与以下疾病鉴别：

局灶性癫痫：为皮层刺激性症状，出现肢体的抽搐或发麻，持续数秒或数分钟，脑电图有改变。

梅尼尔综合征：表现为发作性眩晕、耳鸣及听力下降三联征。持续时间长，大于24小时，查体除眼震外，无阳性体征。

五、治疗及预后

1、病因治疗如控制血压、预防动脉硬化、纠正糖尿病、高脂血症等。

2、药物治疗

（1）、抗血小板治疗阿司匹林：50-300mg，每日1次；噻氯匹定：250 mg，每日1次。

（2）、抗凝治疗如TIA发作频繁，且无出血倾向、严重高血压及肝肾疾患者，考虑应用肝素治疗。常用低分子肝素钙（速碧林），0.4ml皮下注射,每日

1-2次,5-7天一疗程

（3）、钙离子拮抗剂常用尼莫地平20-40mg,每日3次；或氟桂利嗪5-10 mg,每晚1次。

（4）、其他还可以选用活血化淤的中成药，如川穹嗪等。对于颈部大动脉严重狭窄或闭塞所致TIA，可考虑行颈动脉内膜切除术。

未经治疗的TIA患者，1/3今后可发展为脑梗死，约1/3继续有TIA发作，

另外1/3自行缓解。

第三节脑梗死

脑血栓形成

一、定义

脑血栓形成（cerebral thrombosis）是指在脑动脉粥样硬化基础上，血液中有形成分沉积而形成血栓，引起动脉闭塞，脑组织缺血缺氧软化坏死，出现相应临床表现。

二、病因

最常见的病因是动脉粥样硬化，且常伴有高血压。

三、临床表现

1、好发于50-60岁以上的老年人，常有基础病变如高血压、糖尿病、高脂血症等；

2、安静状态下发病，病前可有TIA发作史；

3、急性起病，进行性加重，多在数小时或数天内达到高峰；

4、全脑症状相对较轻，可无明显头痛、恶心、呕吐等颅压增高的表现，但大面积脑梗死也可以出现颅压增高意识障碍等表现；

5、根据受累血管不同，出现不同临床症状。

主要动脉闭塞出现的临床症状：

1、颈内动脉若侧枝循环良好，仅表现出TIA发作或无临床症状；若侧枝循环差，则可表现为进展性或完全性卒中，出现对侧偏瘫、偏身感觉减退，优势半