INCRAFT腹主动脉覆膜支架系统治疗腹主动脉瘤

INCRAFT腹主动脉覆膜支架系统治疗腹主动脉瘤

李清乐;李文睿;张小明;张韬;李伟;张学民;焦洋;蒋京军

【摘要】目的探讨INCRAFT腹主动脉覆膜支架系统腔内修复治疗腹主动脉瘤的效果.方法回顾性分析2017年2月～2018年4月使用INCRAFT腹主动脉覆膜支架系统治疗腹主动脉瘤20例资料,其中18例存在超适应证的不良瘤颈因素.局麻强化手术15例,气管插管全麻手术5例.均采用预置缝合器的经皮腹主动脉腔内修复手术.结果技术成功率100％.1例术中腹主动脉近端夹层,保守观察;其余19例无围术期不良事件.术后随访6～20(12.0±4.6)月,1例术后15个月出现Ⅰb型内漏,再次腔内修复,其余19例无不良事件.生存分析显示免于再干预率为术后12个月100％,术后18个月85.7％.结论 INCRAFT腹主动脉支架系统可用于不良瘤颈腹主动脉瘤腔内修复手术,近期效果显示良好的有效性和安全性.

【期刊名称】《中国微创外科杂志》

【年(卷),期】2018(018)012

【总页数】4页(P1062-1065)

【关键词】腹主动脉瘤;腔内修复手术;不良瘤颈;覆膜支架

【作者】李清乐;李文睿;张小明;张韬;李伟;张学民;焦洋;蒋京军

【作者单位】北京大学人民医院血管外科,北京 100044;北京大学人民医院血管外科,北京 100044;北京大学人民医院血管外科,北京 100044;北京大学人民医院血管外科,北京 100044;北京大学人民医院血管外科,北京 100044;北京大学人民医院血管外科,北京 100044;北京大学人民医院血管外科,北京 100044;北京大学人民医院血管外科,北京 100044

【正文语种】中文

主动脉腔内修复手术(endovascular aortic repair，EVAR)治疗腹主动脉瘤已广为接受，对于入路纤细扭曲，或者复杂瘤颈患者存在较高的并发症风险[1～3]，因此根据患者个体解剖特点选择支架尤为重要。INCRAFT腹主动脉支架系统为肾上固定、外径小的镍钛合金支架，欧洲INNOVATION研究报告4年结果优越[4]，但

国内报道较少。2017年2月～2018年4月，我们应用INCRAFT腹主动脉支架

系统治疗腹主动脉瘤20例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男18例，女2例。年龄56～90(72.6±10.1)岁。就诊主诉：6例间

断腹部坠痛或隐痛，无急性加重；1例左下肢跛行3年，距离约200 m；1例自

觉腹部搏动性包块；12例因其他疾病行腹部超声或CT检查发现腹主动脉瘤。均

行CT血管造影(CTA)检查，测量并评估动脉瘤最大直径、瘤颈直径、瘤颈长度、

瘤颈角度、瘤颈钙化、瘤颈血栓和瘤颈形态。腹主动脉瘤最大直径41～

79(59.6±10.1)mm；瘤颈长度7～65 mm，其中0～10 mm 3例，10～15 mm 5例，>15 mm 12例；瘤颈直径18～30(22.1±3.0)m m。18例具有超EVAR适

应证的不良瘤颈因素[3,5,6]，包括：瘤颈长度<10 mm 3例，瘤颈成角>60° 8例，近端2 mm厚度以上血栓环周超过50% 7例，钙化环周超过50% 3例，倒锥形

瘤颈12例(图1A、B)，无瘤颈直径>31 mm病例。其中1例具有4项不良瘤颈

因素，3例具有3项，6例具有2项，8例具有1项。均无破裂征象。合并高血压15例，糖尿病4例，脑血管病3例，冠心病3例，肾功能不全3例，慢性阻塞性肺病1例。

病例选择标准：腹主动脉瘤诊断明确，直径>5 cm，但对于存在腹痛患者可放宽；

具有超EVAR适应证的不良瘤颈因素者优先选用INCRAFT。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 INCRAFT腹主动脉支架系统(Cordis公司，美国，国械注进20163460340)，包括主体支架和分支支架，为镍钛合金支架和涤纶覆膜制成；血管缝合器系统(Perclose ProGlide Suture-Mediated Closure System，雅培公司，美国，国械注进20163655072)；Lunderquist超硬导丝(COOK公司，美国，国

械注进20163772490)。

1.2.2 手术方法首选双侧腹股沟局部浸润麻醉(15例)，疼痛耐受或配合度差者如无严重合并症则采用气管插管全麻(5例)。双侧股总动脉穿刺，分别预置2把血管缝合器，并留置11F动脉鞘管。根据瘤颈成角形态和髂动脉解剖情况，确定主体支

架导入侧。沿主体侧鞘管导入Lunderquist超硬导丝，对侧导入黄金标记测量导管。主动脉造影，定位双侧肾动脉开口水平，测量瘤颈直径及长度，评估双侧髂总动脉情况。导入INCRAFT腹主动脉支架系统主体，根据标记点确定覆膜水平，对侧分支方向。透视定位下释放支架主体近端，至对侧短分支释放，打开后释放裸支架。经对侧动脉鞘，导管导丝配合超选主体对侧分支，确认位于支架内，更换Lunderquist超硬导丝，造影并测量，选择髂分支支架，导入并释放分支支架。释放主体支架，撤出内芯留鞘管，主体侧造影测量，选择髂分支支架，导入并定位释放分支支架(图1C)。导入猪尾导管至肾动脉近侧水平，高压造影，评估腹主动脉

瘤修复结果(图1D)，注意有无内漏，髂动脉分支支架有无扭曲和狭窄。无Ⅰ型和

Ⅲ型内漏，支架无移位，分支通畅，为技术成功[7]。撤出导丝和导管，撤出双侧

动脉鞘管，收紧缝合器预置缝线，常规包扎穿刺点。

1.2.3 术后处理术后返回病房，常规监测。双侧腹股沟穿刺点弹力绷带包扎24小时，解除绷带后下地活动。术后无需常规抗凝或抗血小板治疗，观察2～3天出院。术后1、6、12个月行主动脉CTA检查，12个月后每年一次CTA检查，评估有

无内漏、瘤体直径有无增大、分支通畅性等。

2 结果

2.1 手术结果

20例术毕造影均未见明显内漏，主动脉支架位置形态满意，分支支架通畅，均获

技术成功。主体支架放大率(支架直径与瘤颈直径的差值除以瘤颈直径所得比

值)13.3%～36.8%，(22.5±6.2)%。1例应用肾动脉烟囱支架，放大率36.8%。20例围术期资料及随访结果详见表1。1例术中医源性夹层，逆行累及左锁骨下动脉根部以远降主动脉，保守治疗，术后2周CT复查夹层部分血栓化，未进展。其余患者无明显围术期并发症，顺利出院。均无穿刺部位并发症、下肢缺血、臀肌缺血、便秘、肠梗阻以及发热等。

2.2 随访结果

20例术后随访6～20(12.0±4.6)月。均随访CTA(图1E、F)，测量腹主动脉瘤最

大直径，5例增长1～2 mm，3例无变化，9例缩小1～5 mm，3例缩小>5 mm。1例术后15个月左侧髂动脉分支支架相关Ⅰb型内漏(无明显症状)，再次腔内修复，栓塞同侧髂内动脉，延长髂支至髂外动脉，术后随访2个月无内漏；其

余患者未见内漏，无特殊动脉瘤相关症状，无主动脉相关事件。前述医源性夹层患者术后随访10个月，无特殊不适症状。生存分析(Kaplan-Meier曲线)显示免于

再干预率术后12个月为100%，术后18个月为85.7%(图2)。

3 讨论

腹主动脉瘤腔内修复手术具有良好的近期和中期效果，但与开放手术比较远期疗效值得关注，EVAR1研究[8]报道术后随访8年EVAR治疗组主动脉相关死亡率高于开放手术约5.82倍(95%CI：1.64～20.65,P=0.0064)，Schermerhorn等[9]主动脉瘤破裂率EVAR组(5.4%)高于开放手术组(1.4%)(P<0.001)。良好的远期疗效与适应证把握以及器材的选择均有关系[1,10]，特别是对于不良瘤颈者，腔内修复手