全麻联合硬膜外麻醉

P= 0.009 P= 0.01
TEA-I: GA+TEA +PCEA
TEA-P: GA
+PCEA
TEA-I组切皮2h后、术后第一天IFN 水平明显高于TEA-P组
P= 0.057
P= 0.051
TEA-I组切皮2h后、术后第一天 IFN/IL-10明显高于TEA-P组
Br J Anaesth 2008;101:781-7
G+E有利2于减轻胃癌﹟根治术病人围术期应激反应，减
轻免疫抑制1.5程度 1
GA组 GEA组
0.5
0
T0
T1
T2
T3
术后GA组血清IL-2浓度明显降低，而GA+EA组IL-2血清 浓度无明显变化血清浓度
Chin J Anesthesiol2004;6:466-7
INF(干扰素)可活化巨噬细胞、抗病原微生物 IL-10抑制巨噬细胞和活化中性粒细胞产生细胞因子
IL-2能诱导T淋巴细胞的增殖和分化，增强毒性细胞的活性 及细胞增殖，并刺激它们产生细胞因子（IFN）
IL-2血浆水平的高低 可反映机体的免疫状态
G+E对胃癌手术皮质醇和细胞因子的影响（30例）
麻醉前即刻 (T0)、手术结束时 (T1)、术后1天晨 (T2) 、术后 2天晨(T3)
2.5
﹟
IL-2pg/ml
0 -100 Pre
﹟
P=0.047 5h 16h 24h 36h
G+E用于冠状动脉搭桥
Group1 手术后24h纤维蛋白原水 Group2 平明显低于单纯全麻
1.G+E可抑制术中应激反应，改善凝血功能。
2.阿片类药能有效抑制术中应激反应。虽然心脏手术中应用 大剂量阿片类药，但辅助硬膜外麻醉和镇痛可进一步抑制心 脏手术中术后的应激反应
躯体刺激
P= 0.0脑36桥蓝斑
儿茶酚胺
肾上腺髓质
Br J Anaesth 2008;101:781-7
切皮40min后，TEA-I组血浆 肾上腺素水平明显低于TEA-P 组
Epidural ropivacaine and sufentanil and the perioperative stress response after a radical retropubic prostatectomy
后果：血糖水平升高。
应激反应的病理生理
免疫功能改变
ACTH、TSH、GH、LH、 FSH、PRL等
神经-内分 泌激素
应激刺激 免疫细胞
器官功能改变
趋化因子、细胞因子、淋巴因子 释放
炎性细胞 因子
细胞损伤
应激反应的病理生理
炎症介质的释放
应激刺激
炎性因子(如组织胺、前 列腺素、缓激肽等）
－ TNF、IL-1、IL-6、溶酶体酶、
G+E降低停跳冠状动脉搭桥术C-反应蛋白水平
Group1:G Group2:G+E
MINERVA ANESTESIOL 2008;74:619-26
Group1:G+术后Mor0.5-1ml/h
Group2:0.33%Bupi6-8ml+持续68ml/h+术后0.175%Bupi 6-8ml/h 48h
R group: GA +TEA +PCEA 术中BIS：40～50
RSgroup： GA +TEA +PCEA
PCEA: 0.15%ropi+sufen(1ug/ml) basal rate 2ml/h, PCA 2 ml, lockout time of 15min
Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 282–289
G+E对神经免疫功能和炎症介质释放的影响
严重创伤Fra Baidu bibliotek 大手术之后及疼痛时机体免疫功能常常低下, 其中细胞免疫功能抑制尤为显著
术后免疫抑制与手术创伤引起的应激反应增强和内分泌 改变有关
T淋巴细胞亚群( CD3+、 CD4+、 CD8+)的变化可反映细胞 免疫功能改变
Acta Anaesthesiol Scand, 2004, 48( 6) : 738-749
40例G+E用于老年食道癌手术
Ⅰ：G组 Ⅱ；G+E组
证实了全麻联合硬膜外麻醉可通过抑制应激反应, 从 而减轻对细胞免疫好的抑制
G+E组于术后48h CD4+、术后120h CD3+、CD4+、CD4/CD8明显高于单纯G组, 说
明G+E组T淋巴细胞亚群术后恢复较单纯G组快
Acta Univ Med Nanjing,2006, 26(2):124-128
应激反应的害处
➢ 分解代谢增加：负氮平衡，影响伤口愈合 ➢ 体温升高：增加分解代谢，局部缺氧 ➢ 代谢性酸中毒：影响到微循环 ➢ 血液凝固性增加：微血栓，DIC
主动干预和调控，控制应激反应主要通过几方面： 术前管理（纠正生理紊乱，改善生理状态、心理疏
导、麻醉前用药、超前镇痛） 手术方法改进（微创时代） 麻醉措施（合理药物应用、合理呼吸/循环管理、
血糖mg/dl 胰岛素mu/l
T1麻醉前、T2术中分离深部血管时、 T3术后30min、T4术后24h、T5术后 48h
RS组术后30min血糖水平、胰岛素水平均明显低于C组和R组
GA+EA可减轻术中应激反应的强度，钝化胰岛素抵抗效应，控 制血糖水平
Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 282–289
花生四烯酸代谢途径
组织因子、TXA2等
补体系统、细胞因子系统
器官功能改变
应激反应的益处
➢ 增强心血管系统功能（儿茶酚胺↑→心血管系统 代偿功能↑）
➢ 保证重要脏器的血流灌注（皮肤、胃肠、肾等血流
↓→心脑血流灌注↑） ➢ 支持应激后能量供应（代谢类激素↑）
应激反应的害处
➢ 肾脏 急性肾前性肾功能衰竭（Kono等发现） ➢ 肠道 胃肠道功能紊乱 ➢ 肝脏 肝功能障碍 ➢ 心脏 心律失常
全麻抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑的传导
全麻不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级
中枢传导→→交感 --肾上腺髓质系统兴奋
联合硬膜外阻滞可阻滞交感神经和副交感神经，直接削弱 伤害性刺激所致神经冲动的传导， 将应激反应调控在一个较 低的水平
G+E对神经内分泌和代谢的影响
Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery
C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）
组织损伤应激时血浆浓度快速、急剧升高的主要的 急性期蛋白，可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬 作用。
过高的CRP水平对术后心肌缺血、血栓和死亡率密 切相关
Circulation 2005;112:2332-8 Eur J Cardio Thorac Surg 2002；222:521-6
未复发患者
1994～2003 GA+EA+PCEA n=102 GA+PCIA(Mor) n=103
P＜0.001
G+E组术后复发的机 率明显低于 GA+MOR组
Anesthesiology 2008;109:180–7
Potential Influence of the Anesthetic Technique Used during Open Radical Prostatectomy on Prostate Cancer-related Outcome
Opioids have been shown to have an adverse effect on the
immune system by impairing cellular and humoral immune
functions.
Anesth Analg 2000; 90:1411–4
CRH
垂体
肾上腺皮质
ACTH
GC
躯体刺激 脑桥蓝斑
肾上腺髓质
儿茶酚胺
应激反应的病理生理
胰岛素抵抗（insulin resistance,IR)
定义：指一定量胰岛素所产生的促进组织细胞摄 取和利用葡萄糖的生物学效应低于预计的正常 水平。任何应激反应几乎都可促使机体产生较 明显的IR.
原因：是应激时胰岛素受体酪氨酸残基自身磷酸 化受抑制而活性降低。
CPR(mg/dl )
350 300 250 200 150 100
50 0 Pre
﹟P=0.048 ﹟
5h 16h 24h 36h
Group1 Group2
G+E用于冠状动脉搭桥 手术后16hC-反应蛋白水 平明显低于单纯全麻
纤维蛋白原(mg/dl )
600 500 400 300 200 100
合理的麻醉方法：术中麻醉、术后镇痛）
上行神经传入的损伤部位的刺激是引起手术应激反应的主要 刺激,阻滞手术创伤上行性传导，是控制应激反应的较佳选择 Breslow观察到脊髓损伤患者的应激反应明显减弱 硬膜外阻滞能阻断手术创伤的上行性传导而抑制应激反应
椎管麻醉患者心理应激反应和迷走反射、膈神经反射仍然强烈
未
Anesthesiology 2010; 113: 570–6
转 移
G+E
、
复
发
GA+TEA 1994-01～1997-06 n=103
者
G+Mor
GA+Mor 1997-07～2000-09 n=158
P=0.002
Conclusions: General anesthesia with epidural analgesia was associated with a reduced risk of clinical cancer progression.
MINERVA ANESTESIOL 2008;74:619-26
预后？
Anesthetic Technique for Radical Prostatectomy Surgery Affects Cancer Recurrence:A Retrospective Analysis
麻醉方法对前列腺癌根治术后复发的影响(回顾性研究)
全麻联合硬膜外麻醉
扬州第一人民医院麻醉科 孙建宏
现代理想的麻醉状态
内在刺激
外在刺激
麻醉方法 /方式 麻醉干预
镇静 镇痛
肌松
内环境稳定
麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态 的动态过程
麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的 恰当的内稳态目标，并合理调控维持内稳态平衡
内环境稳定： 液体出入量、质？ 电解质？ 酸硷？ 氧供需？
胸段硬膜外阻滞减轻腹部大手术应激导致的免疫抑制
Sixty adult patients
TEA-I: GA+TEA +PCEA
TEA-P: GA
+PCEA
大脑皮层
0.2%ropi+sufen(1ug/ml)
bolus :8 ml; continuous : 6 ml/h PCEA:basal rate 6ml/h, PCA 4 ml, 3/h；48h
术中硬膜外使用罗哌卡因和舒芬太尼对耻骨后前列腺根治术应 激的影响
R group： 0.3%ropi
Sixty adult patients
RS group： 0.3%ropi+sufen(1ug/ml) bolus :12 ml; continuous : 5 ml/h
C group : GA +PCEA
IFN、IL-10可反应机体免疫功能状态
Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery
Prys-Roberts
1987年
应激反应的定义
轻度、短暂、可控 严重、持久、难控
良性作用
应
激
反
应
病理状态
机体受内外环境因素刺激所产生的以交感-肾上腺髓质 和下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一系列 非特异性全身反应。
Stress
应激反应的病理生理
大脑皮层
边缘系统
下丘脑的室旁核
（PVN）
边缘系统
下丘脑的室旁核
（PVN）
CRH
垂体
ACTH
肾上腺皮质
P= 0.016
GC
术中BIS：40～50
切皮40min后，TEA-I组血浆 皮质醇水平明显低于TEA-P组
Br J Anaesth 2008;101:781-7
Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery