肺动脉栓塞的影像学诊断

首都医科大学附属北京安贞医院吕飙

写在课前的话

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理

综合征。临床表现多种多样，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的

临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患

的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。

一、肺动脉栓塞的定义

肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合

征。本病的发病率高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。如果是慢性的反复

的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉高压。目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形

成，约占2/3左右。其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。

二、流行病学特点

肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，因此临床上非常容易误诊和漏诊。以美国为例，

每年发病人数为30万～60万，每年死亡人数10～20万。近年来我国对本病的认识逐渐加

深。我国肺栓塞协作组40家医院统计的肺栓塞病例数比90年代增加将近10倍，安贞医院

的统计从2002年～2007年病例总数为700多例，平均每年118例。肺动脉栓塞及时的诊断、

有效的治疗可以明显的降低死亡率。

肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、容易漏误诊的疾病，检查方法较多，尤其是近年来影像学技术的发展为本病的诊断提供了很大的帮助，这么多的影像学

检查方法我们怎么选择才能是最理想的？

三、肺栓塞的诊断方法

（一）非影像学检查

1.D-二聚体

对于怀疑肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500 μg/L，基本上可以除外肺栓塞，如果大于500 μg/L应该安排进一步的检查。D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以造成D-二聚体增高。从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D-二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。

2.心电图检查

心电图检查的特异性较差，70%以上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大的意义。但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。

（二）影像学检查

1.X平片

（1）区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。

（2）对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率约为20%。

（3）右心室的扩大。

（4）对于伴发肺梗死的病人或有肺部反应性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比例将近1/3。

（5）如果患侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60%。

（6）少数病人还可以伴有胸腔积液，陈旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚

（7）至少有30%以上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。

2.超声心动图

在肺栓塞发生时，可以发现右心室的运动幅度减低、右心室和（或）右心房扩大、三尖瓣反流以及室间隔形态和运动异常、肺动脉干增宽等，但上述这些征象均是提示肺动脉高压右心室的高负荷，而非直接征象。一般来说，经胸的超声心动图可以发现并诊断右心内、主肺动脉、左右肺动脉主干近端内的栓子。经食道的超声对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度均较高，但是它通常只能看到右心内、主肺动脉、左右肺动脉主干内的栓子，而远端的栓子通过食道超声没有办法诊断。所以超声心动图只能发现和诊断位于中心肺动脉内的栓子，由于诊断范围有限，所以不能作为肺栓塞的确定诊断指标。

从临床的角度来说，在鉴别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需要考虑肺动脉栓塞诊断的其他临床情况时（心功能）是有效的。经过食道超声心动图诊断对于中央型肺动脉栓塞的敏感性可以达到97%，特异性达到86%。大约有15%的肺栓塞患者会发现右心系统存在血栓，因为此时右心导管和血管造影是禁忌的，如果这时用右心导管和造影，导管有可能会把右心系统的血栓给带下来，加重肺栓塞，所以在这种情况之下，超声心动图检查对指导介入性技术有一定的作用。

上面的图片提示肺动脉内有强回声，黄箭头所指的区域当溶栓以后，强回声消失，所以超声心动图对于中央型肺动脉栓塞的诊断和探测有一定的帮助。

3.放射性核素肺灌注通气扫描

放射性核素肺灌注通气扫描的检查方法有一定的优点，比较安全，无创、简便、准确，费用相对较低。它的典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并且与通气显像不匹配。该方法的敏感度比较高，但特异度很低，因为它受影响的因素比较多，任何能引起肺血流受损的因

素都可以造成局部血流降低，比如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等，只要局部血流降低，就会表现为区域性的肺灌注缺损。放射性核素检查的技术空间分辨率较低，而且组织重叠较明显，所以相对较小的栓塞造成的肺灌注缺损，放射性核素肺灌注通气扫描通常查不出来。放射性核素这种设备的普及率较低，一般的医院没有办法去用这个设备来进行检查。

目前放射性核素肺通气灌注扫描仍是肺栓塞检查的主要方法之一，检查出来的结果可能有三种情况：第一，肺栓塞被除外；第二，肺栓塞被证实；第三，肺栓塞未被除外也未被证实。

上面的第一个图是一个放射性核素灌注扫描的图像，图上的肺野有明显的区域性的灌注缺损，主要位于左侧的中肺野和下肺野，而下面的图是放射性核素肺通气显像，两肺分布完全均匀，看不到任何的区域性的缺损，这是一个典型的肺栓塞表现，即肺灌注显像异常但肺通气显像正常。我们通常可以依据这样的一个影像来诊断肺栓塞。

4.肺动脉造影

肺动脉造影被公认为是肺动脉栓塞诊断的“金标准”，敏感度和特异度都非常高。但是它有一定的创伤性，需要把导管放到右心室甚至放到主肺动脉里，用高压注射器快速打入造影剂，含有造影剂的血迅速向肺分布，我们通过这个过程可以判断哪一支肺动脉堵了，哪一支窄了。这种检查有一定的适应证和禁忌证，而且操作过程中可能会发生一定的并发症。

肺动脉造影除了做正位检查外，还需要做侧位检查，因为单一的正位检查有时有影像重叠，而且对于血管的定位有一定的困难，这样就需要侧位或多体位成像。肺动脉造影属于