第八章 湿热类温病

四.辨治原则： 暑湿初起，邪遏肺卫，既困于肌肤，复阻于肺络――宜透宜清 兼寒湿者――应于温散 邪壅肺络――清暑化湿，宣肺止咳 邪干胃肠――清解暑热，化气利湿 暑湿之邪入里，暑湿中阻――宜清暑化湿； 暑湿弥漫三焦，三焦气化失司，气机不畅――宣通三焦，助运 和中。 暑伤元气，湿阻气机――清暑化湿，益气和中。 一旦暑湿化燥，邪热内盛，肺之脉络为邪热所灼伤而见出血之 象――宜清暑凉血安络。 暑湿后期，余邪未尽――尚须清余邪、调气机、和脾胃。 至于暑湿化燥化火后所引起的其它病证，治疗可参暑温等病。
病邪性质――湿热性质（多为湿重于热） 发病类型――新感温病
㈡沿革 宋· 陈无择在《三因极一病证方论》中首次 提出“暑湿”之名。提出其表现为“暑湿者， 恶寒反热，自汗，关节尽痛，头目昏眩，手足 倦怠，不自胜持，此并伤暑湿所致也。” 同时提出其病因为“冒暑毒，加以着湿， 或汗未干即浴，皆成暑湿。”
第八章
湿热类温病
第一节
湿
温
一．概述： ㈠含义：湿温是外感湿热病邪，多发于夏秋雨 湿较盛（长夏）的季节，初起以身热不扬，恶 寒头痛，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻，脉濡缓 等卫气分见症为主要特点的湿热性质的新感温
病。
病邪――湿热之邪
发病季节――夏秋（长夏～初秋，大暑～白
露
7月下旬～9月上旬）
初起症状――太阴肺脾卫气同病
过饥――化源不足，中气虚馁
虚
过劳――耗伤正气，中气亏虚
脾虚气弱，健运失职
湿饮停聚
太阴内伤
过饱――饮食停积，脾气阻滞 脾实气滞，健运失职
湿蕴生热
实 过逸――气失疏畅，脾气呆钝
季节――长夏（大暑～白露） 外因――时令湿热 （外感时令之湿热） 主气――湿土当令，湿中蕴热 形成湿热之邪 内外相引 饥劳――脾虚气弱失运 脾失健运，湿热内蕴 内因――太阴内伤 （内蕴水谷之湿） 饱逸――脾实气滞失运
营血分 暑陷心营 （同暑温）
三.诊断要点： 1、发生在夏末秋初，气候炎热又雨湿偏盛之时。 2、起病较急（相对湿温），初起以暑湿内阻肺 卫证候为主，表寒内郁(暑湿兼寒)证型也较 多见。 3、临床表现既有发热心烦，尿赤等暑热内盛症 状，又有身重，胸痞，苔腻等湿邪内阻症状。 4、病程中常见黄疸、出血之变证。部分上感， 急性胃肠炎，钩体病，乙脑可参照本病 辨证治疗
㈢诊断要点： 1．本病四季均有，但以夏秋雨湿较盛的季节多见。 2．本病起病缓慢，初为周身不适，身体困重，有典型 的四不症状（身热不扬，有汗不解（透），胸闷不 饥，口粘不渴），后热势升高，午后热甚，热势稽 留不退，并有头身痛，汗出不透，胸闷脘痞，腹胀 呕恶等，凡夏秋季见上述见症的当考虑本病的可能。 3．传变较慢，病势緾绵，湿热留恋气分的时间较长。 4．病变过程中易发白培，易蒙心包，后期可见大便下 血的严重证候。
2.主要病型： 有湿重于热和热重于湿两型 中气实――胃热素盛――邪易热化――热重于 湿（病偏阳明） 中气虚――脾湿素盛――邪易湿（寒）化―― 湿重于热（病偏太阴） 薛生白说：“中气实则病在阳明，中气虚 则病在太阴。” 叶天士也说：“在阳明之躯，胃湿恒多， 在阴盛之体，脾湿亦不少。”
3.病机转归： 有寒化和热化两方面 湿重――从阴化寒――湿阻太阴――内陷少阴 （心肾阳虚）――虚寒证（湿化伤阳） 热重――从阳化热――热炽阳明――内陷厥少 （营血）――温热证（燥化伤阴） 叶氏说：“湿盛则阳微也” ，“湿热一去， 阳亦衰微也，”又说“又有酒客，里湿素盛， 外邪入里，里湿为合。……然其化热则一” 。
第三节
伏
暑
一．概述： ㈠含义：夏月感受暑湿病邪，伏于体内，延至 秋冬，为时邪引发，起病即以暑湿内阻气分或 暑热内舍营分证候为主的一类湿热性质的伏气 温病。
病邪――暑湿（湿热）


发病季节――秋冬――霜降前――伏暑或伏暑秋发
霜降后――伏暑晚发或冬月伏暑 若发于气分可见气分 暑湿证(卫气同病) 初起证候――可见卫分表证 若发于营分，则可见 营血分证(卫营同病)
寒的范围。 清代 薛生白的《湿热病篇》的我国现存的 第一部论述湿热病的专著 吴鞠通的《温病条辨》中也有湿温的论述
本病始见于《难经》，发展于晋唐，完善于
明清。
三．病因病机： ㈠病因与发病： 吴上1自注“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即 暑病之偏于湿者也。” 其病因是：中63“内不能运水谷之湿，外复感时 令之邪。” 王孟英说：“既受湿又感暑也，即是湿温。” 薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至， 内外相引，故病湿热。”（《湿热病篇》第一 条自注）
湿温湿重于热和热重于湿的证治有何不 同？
第二节
暑
湿
一.概述： ㈠含义：暑湿是夏秋季感受暑湿病邪，初起以 暑湿阻遏肺卫为主要证候，临床常见身热，微 恶风寒，头胀，胸闷，身重肢酸等表现的湿热 性质的新感温病。
发病季节――夏末秋初（大暑－秋分）雨湿
较盛的季节；
病邪――暑湿病邪
初起证候――暑湿阻遏肺卫

明代王肯堂的《证治准绳》首先提出了 伏暑的病名。他说：“暑湿久伏而发者，名 曰伏暑。”但未提出证因脉治。





清代，俞根初的《通俗伤寒论》 雷丰（少逸）的《时病论》 吴鞠通的《温病条辨》都对伏暑进行了 充分的讨论，使其自成体系。
㈠病因与发病： 俞根初说：“夏伤于暑，被湿所遏而蕴伏，至 深秋霜降及立冬前后，为外感搏动而触发。” 《通俗伤寒论》 雷少逸说：“伏天所受之暑者，其邪盛患于当 时，其邪微发于秋后，时贤谓秋时晚发，即伏 暑之病也。”《时病论》 外因――暑湿之邪
秋冬时邪引发
暑热内舍营分
卫营同病证
营血暑热证
（暑热深入营血与其它温病的营血分证治基本相同）
吴氏说：“伏暑，暑温，湿温，证本一源，前后互参，不 可偏执。”《温病条辨》上42
㈢诊断要点： 1.有一定的好发季节，多发于秋冬季。 2.其均为新感引发，故初起有卫气同病或卫营 同病证。 3.初起与单纯的卫表证鉴别。 4.本病湿热留恋气分时易郁发白培，在营血， 暑热之邪亢盛可见斑疹。
热灼营阴，下移小肠――清心凉营，清泄火腑
营血
热闭心包，血络瘀滞――清营泄热，开窍通瘀
第四节
湿热类温病主要证治
一．概说： ㈠概念：凡是由湿热合邪引起的温病称之为湿 热类温病。其主要指暑湿，湿温，伏暑及挟 有湿邪的其它温病。 ㈡特点：起病缓，传变慢，病程较长，緾绵难 解，病变留恋气分，病位在中焦脾胃，常见 三焦之证，并易发白培，易出现痰蒙心包等 证。后期既可湿化伤阳，也可燥化伤阴。
金元四大家的张元素说“在大暑至秋分之间，
为太阴湿土之位，所发暑病多夹湿，宜渗泄 之法，以五苓散为主方治之。”
明代王伦《明医杂著》中有“治暑之法，清
心利小便最好。”
李梴的《医学入门》中的香薷饮一直沿用至
今。
清代名医叶天士《幼科要略》中提出“暑必夹 湿，状若风寒。” 曹炳章《暑病证治要略》把暑湿分为十三 个症来进行辨证论治。
病性――属湿热性质
发病类型――伏气温病
㈡沿革： 《内经》中没有伏暑的病名，但记载有暑湿 内伏体内所致的疾病。“夏伤于暑，秋必痎 疟。”（《素问· 生气通天论》）痎疟一般指间 日疟、老疟 宋代《和剂局方》正式提出“伏暑”二字， 它说：“丈夫妇人伏暑，发热作渴，呕吐恶 心。”可见它不是指病名，而是指病因。
伏暑的发病轻重与发病的迟早以及邪伏的 部位密切相关。 如吴氏说：“霜未降而发者少轻，霜既降 而发者则重，冬日发者尤重。”《温病条辨》 上36 俞根初也说：“邪伏募原而在气分者，病 浅而轻；邪舍于营而在血分者，病深而重。”
暑湿淹滞 内伏气分 外因――夏令暑湿之邪
“暑得湿则留”上36
湿盛之体 暑湿 因人 至秋冬为时邪引动
湿 温
㈡病机与传变：
卫气分证 寒化 太阴寒湿 内陷少阴
卫 分 证 罢
留 恋 气 分
邪阻募原（宣透募原法证） 湿困中焦（一.二.三加减正气散证）
湿偏重
湿浊上蒙，泌别失职（茯苓皮汤证） 太阴脾 脾湿盛 湿热病邪――中焦为重心 胃热盛 阳明胃 湿热中阻（王氏连朴饮证） 湿阻肠道，传导失司（宣清导浊汤证） 气分 湿热蕴毒（甘露消毒丹证）
疾病性质――湿热
发病类型――新感温病
二．病名沿革： 湿温病的病名及治疗方药的完备经历了一个很 长的认识过程。 《内经》中有湿病的记载 如“伤于湿首如裹”，“秋伤于湿”， “湿胜则 濡泄”等。
湿温的病名最早见于《难经· 五十八难》，其
中说“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温， 有热病，有温病。” 又说“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急。”
可见，暑湿导源于宋代陈无择，阐发于金 元四大家的张元素，完善于明清诸家。
二.病因病机： ㈠病因与发病： 曹炳章说：“人在此气交之中，受其炎蒸， 元气强者，三焦精气足，或可抗邪。元气虚者， Leabharlann Baidu焦精气不足，无隙可避，可见正气亏虚是本 病损其脾胃，乘暑天而作病也。”
夏季酷暑，烈日炎威――暑热 外因 湿气与暑邪相合――暑湿
㈣辨治原则： 吴鞠通说：“湿为阴邪，自长夏而来，其 来有渐，且其性氤氳粘腻，非若寒邪之一汗而 解，温热之一凉则退，故难速已。” 治疗宜清热化湿，宣畅气机，尤其强调化 湿理气，湿化则热孤，气机利则湿易去。
复习思考题： 1． 湿温病的病机有何特点？
2． 试述湿温病初起的证候特点和治疗宜忌。
3．
长夏多雨，地湿上蒸――湿盛
素体脾胃虚弱，元气不足
内因 摄生不慎，劳倦过度 伤津耗气，难以抗邪
暑湿病
㈡病机与传变：
邪犯肺卫(银翘散加减证)
卫分――――肺卫
暑湿兼寒（新加香薷饮证） 肺――邪壅肺络
暑湿伤气 邪困中焦（白虎加苍术汤证）
气分
脾胃
邪干胃肠 余邪未尽
三焦――弥漫三焦（三石汤证） 暑伤肺络 暑瘵（犀角地黄汤合银翘散证）
㈢辨证要点： 1．首先要掌握湿热病的提纲证 薛1 原文：薛生白1“湿热证，始恶寒，后但热不寒， 汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。”《湿热病篇》 讨论：
2．在辨清湿热病提纲证的基础上分清是湿重
还是热重。
下面从十个方面来分辨是湿偏重还是热偏重
证型 症状 热与汗 面色与神情 头身 胸腹 口味 口渴 饮食
其邪微发于秋后（雷氏）内伏
而化 火旺之躯 暑湿化燥 内舍营分
内因――正气阴阳失调
发为伏暑
㈡病机与传变：
（暑湿逗留气分阶段与暑温挟湿和湿温热偏重的病机基本相同 )
暑湿郁蒸少阳
卫分证罢 （蒿芩清胆汤证）
暑湿内伏气分
卫气同病证
气分暑湿证 暑 湿 化 燥
卫分证罢
暑湿郁阻中焦(同湿温) 湿热夹滞交结肠道 （枳实导滞汤证） 气分暑热证 热闭心包，血络瘀滞 （犀地清络饮证） 热灼营阴，下移小肠 （导赤清心汤证）
化 燥 深 入
热偏重
热炽阳明，湿滞太阴（白虎加苍术汤证） 湿热夹滞，内结肠道（枳实导滞汤证） 湿热酿痰，蒙蔽心包（菖蒲郁金汤加味证）
营血分证
热化 伤络便血 （犀角地黄汤加减证） 阳明温热 内陷营血
气随血脱（独参汤或黄土汤证）
1．病机重心： 以中焦脾胃为主 薛生白说：“湿热证属阳明太阴经者居多， 中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。…… 湿热乃阳明太阴同病也。”（《湿热病篇》1自 注） 章虚谷亦说“湿土之气，同类相召，故湿 热之邪始虽外受，终归脾胃。”
吴鞠通在《温病条辨》上36条自注中说：
“长夏盛暑，气壮者不受也；稍弱者但头晕 片刻，或半日而已；次则即病；其不即病而 内舍于骨髓，外舍于分肉之间，气虚者也。 盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相 搏而后出也，……其有气虚甚者，虽金风亦 不能击之使出，必待深秋大凉初冬微寒相逼 而出，故尤为重也。” 内因――体虚，病邪深入
㈣辨证论治： ㈠辨证重点： 1.辨清邪伏部位，即起病时是卫气同病还是卫 营同病 2.须辨清暑湿是否化燥
㈡治疗大法：
寒遏卫表（兼表寒）――宣散表寒，涤暑化湿
卫气同病
热郁卫表（兼表热）――辛凉解表，清暑化湿
初起表里同病 （表里双解） 卫营同病――辛凉解表，清营泄热
郁蒸少阳――和解宣透法 气分 夹滞里结――苦辛通降法
王叔和在《脉经》中说“常伤于湿，因而 中暍，湿热相搏，则发湿温。”其病因为： “湿热相搏，则为湿温。”脉症为：“脉阳濡 而弱，阴小而急。”“病苦两胫逆冷，腹滿叉 胸，多汗头痛，苦妄言。” 宋· 朱肱的《伤寒类证活人书》中在王叔和 的基础上对其治疗提出：“治在太阴，不可发 汗，白虎加苍术汤。”
金元时期，对湿温的认识与治疗仍局限在伤