乳腺癌内科治疗基本原则及其进展培训课件
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● 预防性和治疗性矫形手术治疗负重病灶 ● 外照射和核素治疗有助于疼痛及
重要部位病变的控制 ● 二膦酸盐类药物控制疼痛及减少并发症
内分泌治疗尽早用于一线解救
● 我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗
● 二线解救AR/BC2 有效 19.5% 获益 23.5月
二线解救AR/BC3 23.6% 21.0月
一线解救025
30.2% 20.3月
新辅助 024
55.0% ...
● 后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗
优可依(依西美坦)治疗早晚与疗效关系
内化 免 分疗 疫 泌及 治支 疗持
治
疗
应该单独应用内分泌治疗
● 是确有疗效的治疗手段 ● 不需要化疗伍用保驾 ● 1～2月起效，并不缓慢 ● 每个周期都要认真评价疗效 ● 效不更方，无效必改，不会延误病人治疗 ● 病变进展，序贯改用其他治疗，但同一时
间段里不联合应用。
重新认识解救治疗目的
● 反复复发转移病人不可能根治 ● 不仅要缩小肿瘤 ● 更要改善生活质量 ● 延长生存时间 ● 受体阳性首先使用内分泌治疗 ● 绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂
患
者
CAP 环磷酰胺 阿霉素
铂类
NP 长春瑞宾
铂类
TP 紫杉类 铂类
用
TAM 解救
未
过
8%
用
辅
23%
辅
助
助
T
来曲唑解救
T
A
29%
A
M
31%
M
NCCN 治疗指南 （ 晚期乳腺癌 ）
晚期乳腺癌（ IV期、转移复发）
受体阳性 仅有软组织、骨转移， 或没有症状的内脏转移
一年内曾用TAM
一年以上未使用TAM
TAM 一线内分泌治疗
AG 二线内分泌治疗
100
100
80
生 存 60 率 40 (%)
20
80
生
存 60
率 40 (%)
20
0 0
12
24
36
48
60 月
0 0
12
24
36 月
P<0.0001
P<0.0003
CR
PR
6月SD
PD
J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997
排除“既往”，选择解救用药
1.不用既往辅助治疗用过药物 2.不用既往解救治疗未控的药物 3.不用既往解救一度有效，但继用无效药物 4.既往有效，因 TTF 停药者，尚可考虑再用 5.解救治疗时，首选既往从未用过的药物 6.珍惜善待每种药物，用足剂量，
争取发挥最好疗效
CAF
无
环磷酰胺
效
阿霉素
氟尿嘧啶
全身化疗± 内分泌治疗
无从了解 是否有效
如果无效
复发转 移病灶
一线 全身治疗
辅以局部 放疗或手术
有效 CR+PR 继续 控制 CR+PR+SD重复
病变进展 PD 立即 有效控制后恶化 停止
二线三线 全身治疗
效不更方，无效必改
不要放弃骨转移的内科治疗
● 化疗、内分泌治疗是治疗骨转移 和其他远地转移的主要手段
开始日期：从治疗开始
结束日期：1. 到病变进展日期为止； 2. 到死亡日期为止；
3. 到停止治疗日期为止
因病变恶化
因任何原因，停止治疗日期
停止治疗日期
(1)药物反应 (2)拒治
（恶化可<PD )
(3)失访 (4)医嘱不当
抗癌药物的停药指征
1.病变进展（TTP） 2.反应太大（TTF） 3.无钱支付（TTF） 其余都属不合理停药 内分泌治疗显然比化疗、赫赛汀优越
*前5年批准 Lancet 2002, 360:790-92
1例单药赫赛汀胸壁复发病人用药前后变化
疗前
用药1周后 用药2周后
疗前
米妥蒽醌+卡铂 2周期后
1989-4-30 疗前
1989-5-30 1990-4-19 氨基导眠能11个月
LAK前 (1990-4-19)
LAK后 (1990-7-4)
受体阴性 或有症状的内脏转移 或激素治疗无反应
芳香化酶抑制剂
绝经后
绝经前
芳香化酶抑制剂或TAM
LHRH ＋TAM or 芳香化酶抑制剂
恶化
连续使用3 种内分泌治疗均失 败或出现有症状的内脏转移
化疗
综合治疗不要面面俱到
复发转移 病灶
+
全身播散 背景
局部 切除
局部 放疗
解决不了全身 播散背景
亚临床病灶 继发展扩散
治疗早晚 例数 有效（CR+PR） P值 ★
例数
%
一线治疗 74 25 33.8 ★
二线治疗 36 5
3.9
三线治疗 35 4 11.4
四线治疗 10 五线治疗 6
494 40.017 3 50.0
18.1 ★
六线治疗 5 1 20.0
七线治疗 2 0
0
资料不全 3 2 66.7
合计 171 44 25.7 0.0197 ★
尽量延长内分泌治疗用药时间
● 争取临床获益率（CR+PR+SD≥6月）， 延长临床获益时间。
● 以最小代价，获取最大的临床效益。 ● 一旦明确进展，序贯改用其他治疗。 ● 以最长的用药时间，争取最长的临床获益时间，
及最长的 TTP 和 TTF。
TTP 与 TTF
病变进展时间（TTP） 治疗失败时间（TTF）
化疗
我国乳癌内科主要问题
1. 思路不清晰，评价不规范 2. 轻视内分泌治疗 3. 化疗与内分泌治疗堆加应用 4. 药物治疗时间偏短 5. 化疗剂量偏低 6. 辅助治疗太随意和超前
新辅助治疗
乳癌手术治疗
辅助治疗 无病存活 复发转移
一线解救治疗
完全缓解 巩固治疗
病变未控 二线解救治疗
病变未控 三线解救治疗
NCCN 治疗指南 （ 晚期乳腺癌 ）
晚期乳腺癌（ IV期、转移复发）
受体阳性 仅有软组织、骨转移， 或没有症状的内脏转移
一年内曾用TAM
一年以上未使用TAM
受体阴性 或有症状的内脏转移 或激素治疗无反应
芳香化酶抑制剂
绝经后
绝经前
芳香化酶抑制剂或TAM
LHRH ＋TAM or 芳香化酶抑制剂
恶化
连续使用3 种内分泌治疗均失 败或出现有症状的内脏转移
乳腺癌内科治疗基本原则 及其进展
2002年前10 年内注册上市的治疗乳癌新药
细胞毒类药物 内分泌类药物 二膦酸盐类药物 信号传导抑制剂
紫杉醇
阿那曲唑* 骨膦
赫赛汀*
多西紫杉醇 来曲唑*
帕米膦酸二钠*
长春瑞宾* 依西美坦* 唑来膦酸*
希罗达*
法乐通*
伊班膦酸*
诺雷德
氟维司群*
参考《国外医学肿瘤学分册》2003年第二期
手术前 病人
手术后 复发转 移病人
术后无 病存活 病人
复发转 移 CR 病人
新辅助治疗 解救治疗 辅助Hale Waihona Puke Baidu疗 巩固治疗
个人判断疗效
CR、PR、SD≥6月 TTP、TTF
集体判断疗效 无病存活期 总存活期
中国大陆
57％
台湾
39％
51％ 26％ 23％
日本
4％ 48％
32％ 20％
美国
20％ 55％
25％
重要部位病变的控制 ● 二膦酸盐类药物控制疼痛及减少并发症
内分泌治疗尽早用于一线解救
● 我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗
● 二线解救AR/BC2 有效 19.5% 获益 23.5月
二线解救AR/BC3 23.6% 21.0月
一线解救025
30.2% 20.3月
新辅助 024
55.0% ...
● 后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗
优可依(依西美坦)治疗早晚与疗效关系
内化 免 分疗 疫 泌及 治支 疗持
治
疗
应该单独应用内分泌治疗
● 是确有疗效的治疗手段 ● 不需要化疗伍用保驾 ● 1～2月起效，并不缓慢 ● 每个周期都要认真评价疗效 ● 效不更方，无效必改，不会延误病人治疗 ● 病变进展，序贯改用其他治疗，但同一时
间段里不联合应用。
重新认识解救治疗目的
● 反复复发转移病人不可能根治 ● 不仅要缩小肿瘤 ● 更要改善生活质量 ● 延长生存时间 ● 受体阳性首先使用内分泌治疗 ● 绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂
患
者
CAP 环磷酰胺 阿霉素
铂类
NP 长春瑞宾
铂类
TP 紫杉类 铂类
用
TAM 解救
未
过
8%
用
辅
23%
辅
助
助
T
来曲唑解救
T
A
29%
A
M
31%
M
NCCN 治疗指南 （ 晚期乳腺癌 ）
晚期乳腺癌（ IV期、转移复发）
受体阳性 仅有软组织、骨转移， 或没有症状的内脏转移
一年内曾用TAM
一年以上未使用TAM
TAM 一线内分泌治疗
AG 二线内分泌治疗
100
100
80
生 存 60 率 40 (%)
20
80
生
存 60
率 40 (%)
20
0 0
12
24
36
48
60 月
0 0
12
24
36 月
P<0.0001
P<0.0003
CR
PR
6月SD
PD
J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997
排除“既往”，选择解救用药
1.不用既往辅助治疗用过药物 2.不用既往解救治疗未控的药物 3.不用既往解救一度有效，但继用无效药物 4.既往有效，因 TTF 停药者，尚可考虑再用 5.解救治疗时，首选既往从未用过的药物 6.珍惜善待每种药物，用足剂量，
争取发挥最好疗效
CAF
无
环磷酰胺
效
阿霉素
氟尿嘧啶
全身化疗± 内分泌治疗
无从了解 是否有效
如果无效
复发转 移病灶
一线 全身治疗
辅以局部 放疗或手术
有效 CR+PR 继续 控制 CR+PR+SD重复
病变进展 PD 立即 有效控制后恶化 停止
二线三线 全身治疗
效不更方，无效必改
不要放弃骨转移的内科治疗
● 化疗、内分泌治疗是治疗骨转移 和其他远地转移的主要手段
开始日期：从治疗开始
结束日期：1. 到病变进展日期为止； 2. 到死亡日期为止；
3. 到停止治疗日期为止
因病变恶化
因任何原因，停止治疗日期
停止治疗日期
(1)药物反应 (2)拒治
（恶化可<PD )
(3)失访 (4)医嘱不当
抗癌药物的停药指征
1.病变进展（TTP） 2.反应太大（TTF） 3.无钱支付（TTF） 其余都属不合理停药 内分泌治疗显然比化疗、赫赛汀优越
*前5年批准 Lancet 2002, 360:790-92
1例单药赫赛汀胸壁复发病人用药前后变化
疗前
用药1周后 用药2周后
疗前
米妥蒽醌+卡铂 2周期后
1989-4-30 疗前
1989-5-30 1990-4-19 氨基导眠能11个月
LAK前 (1990-4-19)
LAK后 (1990-7-4)
受体阴性 或有症状的内脏转移 或激素治疗无反应
芳香化酶抑制剂
绝经后
绝经前
芳香化酶抑制剂或TAM
LHRH ＋TAM or 芳香化酶抑制剂
恶化
连续使用3 种内分泌治疗均失 败或出现有症状的内脏转移
化疗
综合治疗不要面面俱到
复发转移 病灶
+
全身播散 背景
局部 切除
局部 放疗
解决不了全身 播散背景
亚临床病灶 继发展扩散
治疗早晚 例数 有效（CR+PR） P值 ★
例数
%
一线治疗 74 25 33.8 ★
二线治疗 36 5
3.9
三线治疗 35 4 11.4
四线治疗 10 五线治疗 6
494 40.017 3 50.0
18.1 ★
六线治疗 5 1 20.0
七线治疗 2 0
0
资料不全 3 2 66.7
合计 171 44 25.7 0.0197 ★
尽量延长内分泌治疗用药时间
● 争取临床获益率（CR+PR+SD≥6月）， 延长临床获益时间。
● 以最小代价，获取最大的临床效益。 ● 一旦明确进展，序贯改用其他治疗。 ● 以最长的用药时间，争取最长的临床获益时间，
及最长的 TTP 和 TTF。
TTP 与 TTF
病变进展时间（TTP） 治疗失败时间（TTF）
化疗
我国乳癌内科主要问题
1. 思路不清晰，评价不规范 2. 轻视内分泌治疗 3. 化疗与内分泌治疗堆加应用 4. 药物治疗时间偏短 5. 化疗剂量偏低 6. 辅助治疗太随意和超前
新辅助治疗
乳癌手术治疗
辅助治疗 无病存活 复发转移
一线解救治疗
完全缓解 巩固治疗
病变未控 二线解救治疗
病变未控 三线解救治疗
NCCN 治疗指南 （ 晚期乳腺癌 ）
晚期乳腺癌（ IV期、转移复发）
受体阳性 仅有软组织、骨转移， 或没有症状的内脏转移
一年内曾用TAM
一年以上未使用TAM
受体阴性 或有症状的内脏转移 或激素治疗无反应
芳香化酶抑制剂
绝经后
绝经前
芳香化酶抑制剂或TAM
LHRH ＋TAM or 芳香化酶抑制剂
恶化
连续使用3 种内分泌治疗均失 败或出现有症状的内脏转移
乳腺癌内科治疗基本原则 及其进展
2002年前10 年内注册上市的治疗乳癌新药
细胞毒类药物 内分泌类药物 二膦酸盐类药物 信号传导抑制剂
紫杉醇
阿那曲唑* 骨膦
赫赛汀*
多西紫杉醇 来曲唑*
帕米膦酸二钠*
长春瑞宾* 依西美坦* 唑来膦酸*
希罗达*
法乐通*
伊班膦酸*
诺雷德
氟维司群*
参考《国外医学肿瘤学分册》2003年第二期
手术前 病人
手术后 复发转 移病人
术后无 病存活 病人
复发转 移 CR 病人
新辅助治疗 解救治疗 辅助Hale Waihona Puke Baidu疗 巩固治疗
个人判断疗效
CR、PR、SD≥6月 TTP、TTF
集体判断疗效 无病存活期 总存活期
中国大陆
57％
台湾
39％
51％ 26％ 23％
日本
4％ 48％
32％ 20％
美国
20％ 55％
25％