内异症的长期管理
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遗传性疾病 炎症性疾病 免疫性疾病
出血引起的疾病 器官依赖性疾病 激素依赖性疾病
1998. Quibec Int EM
7
子宫内膜异位症的病变特点
子宫内膜异位症的病变广泛，形态多样，极具侵袭和 复发性，使其成为难治之症。
得了“内异症” 该怎么办？！
8
治疗的目的（28字方针）
减灭和去除
15
给药原则：个体化
• 患者情况
• 药物不良反应 • 药物有效性 • 药物的费用 • 给药的可行性
药物治疗
治疗目的 抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少病灶活性，减 少粘连形成 选择原则 确诊的病例，不主张长期“试验性治疗” 尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同，副作用不同 常用药物 NSAID 口服避孕药 高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a
CONCENTRATIOnS OF ESTRADIOL STIMULATE TI源自文库SUES
BREAST CANCER RESPONSIVENISS OF ESTROGEN DEPESDESI DISEASES
各种正常组织对雌激素的敏感性不同
骨代谢
血管神经症状 子宫内膜异位症的生长
20pg/ml
<30pg/ml 40pg/ml
(Draw-back protocol)
• 使用全量GnRH-a 4周后，剂量减半使用 • 血E2维持在30pg/ml左右 • 不需Add-back, 可预防更年期症状及骨质疏松症
32
子宫内膜异位症的恶变
• 多发生在卵巢EM，卵巢外EM 恶变少见
• 发生率：1％，病理类型：内膜样癌(80%), 透明细胞癌等 • 有下列因素者应注意恶变问题：巧囊>10cm, 疼痛节律的 改变，有EM史的妇女绝经后出现包块，囊内乳头血CA125， 明显升高
五大类
口服避孕药
用法：连续或周期6个月及以上
机制：抑制排卵 副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常； 40岁以上或有高危因素，警惕血栓
高效孕激素
用法：连用6个月
机制：引起内膜蜕膜样改变，导致内膜萎缩； 负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。 副作用：突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状、 肝功能异常
33
EM最好的预防是早期治疗
• “子宫内膜异位症是个进行性疾病”其发病和浸润都随 年龄(生育年龄段)而增加。早期治疗可以明显减少其 复发。
• 高期别者更容易遭遇复发
结
理。
语
• 为减少复发，避免多次手术，内异症应作为慢性病长期管
• 药物治疗是内异症长期管理的核心，术后长期药物治疗可 有效降低盆腔疼痛和内异症的复发。 • GnRH-a+反加方案有效解决长期用药限制，但不同用药方案 仍需继续探讨比较。
24
GnRH－a对骨代谢的影响
• 骨转换加速、骨丢失增加
• 骨吸收指标如尿Ca/cr及骨形成指标如ALP、bALP以及BGP 均增高 • 骨量降低，如L2-4 BMD降低 • 治疗6月停药，卵巢功能恢复，骨代谢可恢复正常，属可 逆性。如延长治疗时间则骨量难以恢复。
25
反向添加(add-back)治疗目的及理论基础
子宫内膜异位症疼痛的治疗
• 药物治疗：NSAID, 避孕药、假孕治疗、假绝经治疗
• 手术治疗：保守、半根治及根治性手术 • 腹腔镜子宫骶神经切断术 (LUNA) 或骶前神经切除术 (LPSN)：手术效果75％～85％；主要适合有生育要求、药 物治疗无效以及中下腹为主的疼痛。亦可通过开腹完成。
11
子宫内膜异位症不育的治疗
– 不孕
– 复发
异位子宫内膜
异位内膜所致粘连
1.谢幸，苟文丽．妇产科学（第8版）． 2.郎景和，《子宫内膜异位症的诊治规范》，中华妇产科杂志 2007,42（9）:645-8.
“内异症”的“痛”特点——
“内异症”——不仅仅是“痛”
腰痛 57%
大便困难 40%
我们将其认为是一种“良性癌”
“A B C”---- A Benign Cancer
LIPDS
VAGINAL EPITHELIUM
60
HIGH CONCENTRATIONS OF ESTRADIOL REQUIRED TO STIMULATE TISSUE ENDOMETRIOSIS MYOMAS
40
VASOMOTOR SYMPTOMS
LOW
20
0
BONE
RESPONSIVENESS OF NORMAL TISSUES AND PHSOLOGICAL PROCESSES
35
12
内异症的其他治疗方法
• 介入治疗：
超声引导下巧囊穿刺：
适合部分复发病例 子宫肌腺症的栓塞治疗： 有待于评估 • 中药治疗：受到重视，有开发前景
13
药物治疗是内异症长期管理的核心
• 异位的内膜含有PR、ER及雄激素受体
• 雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、天然孕激素 使异位内膜增生、合成孕激素使异位内膜萎缩 • 建立持续性的低雌激素环境 • 建立高雄激素环境
– 手术切除所见一切病灶及粘连，尽可能地恢复正常解剖
– 术后积极助孕：对I/II期患者：COH+IUI 2－3周期，不成功 则 IVF；III/IV患者直接IVF – EM IVF-ET成功率比单纯卵管因素妊娠率低，可能与卵子的 质量有关。 IVF-ET前接受3月GnRH-a的应用，可使卵泡发 育同步化，改善卵子质量，必要时可考虑赠卵
水平。 反向添加（add-back）方案
反向添加（add-back）方案
雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。 雌激素 戊酸雌二醇 0.5～1.5 mg/d 结合雌激素 0.3～0.45 mg/d 雌二醇贴片 每日释放25～50μ g 雌二醇凝胶 1.25 g/d经皮涂抹 孕激素 地屈孕酮 5 mg/d 醋酸甲羟孕酮 2～4 mg/d 复方制剂 雌二醇屈螺酮 1片/天
单用孕激素方案：醋酸炔诺酮 1.25～2.5 mg/d
连续应用替勃龙：1.25～2.5 mg/d 联合调节：3个月内的GnRH-a短期应用可采用植物药如黑升麻异丙醇萃取、 升麻乙醇萃取物
非甾体类药物添加治疗
• 骨吸收抑制剂：双磷酸盐类、降钙素及钙剂
• 骨形成刺激素：氟化物、甲状旁腺激素
31
GnRH-a的退缩方案
• 在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用
• 不同组织及器官对雌激素的敏感性不同 • 雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最
低E2水平
26
100 ESTRODIOE CONCENTRATION pg/ml 80
SYSTHESIS OF LIVER PROTEINS (TBG,CGB,SHBG)
内异症的长期管理
简介
• 什么是内异症？
• 为什么内异症需要长期管理？ • 怎样长期管理？
子宫内膜异位症的定义
正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔表面，如果子 宫内膜在子宫腔以外的部位种植生长并且反复出血，引 起症状，即称为子宫内膜异位症 (Endometriosis)，简 称内异症（EM）。
3
• 流行病学调查显示，育龄期是内异症的高发年龄 – 76%内异症患者年龄在25-45岁1 • 内异症极大影响育龄女性 – 痛经与盆腔痛（70-80%）2
孕三烯酮
用法：2.5mg，2～3次/周，6个月
机制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾体激素 减少ER、PR水平，降低雌激素、性激素结合球蛋白水平 副作用：毛发增多、情绪改变、声音变粗等雄激素样作用 影响脂蛋白代谢，肝损，体重增加
丹那唑－雄激素甾体衍生物
• 用法：600～800mg/d • 作用机理：能抑制下丘脑垂体轴，抑制GnRH、LH、FSH的合成，亦 可直接作用于卵巢，使血清E2相当于早滤泡期水平；由于在体内 与性激素结合蛋白(SHBG)结合，使游离To升高(正常：free T 占2 ％)，故造成低雌激素、高雄激素环境 • 副作用：体重增加、男性化症状、肝功能损害，可能有更年期症 状(E2:40pg/ml)
22
米非司酮
• 用法：10～25mg/d, 3-6月 • 作用机理：抗孕激素，雌激素保持在早中卵泡水平 • 无骨质丢失，但长期应用可能致子宫内膜癌，应用价 值有待评估
23
促性腺激素释放素类似物－GnRH-a
• 合成的GnRH
• 抑制垂体合成FSH、LH的合成及释放，造成低雌激素状态，血E2 达绝经后水平，故称药物去势 • 可直接作用于内膜异位灶，引起内膜异位细胞凋亡(Apoptosis) • 用法：每28天应用一次，3～6月为一疗程 • 主要副作用：低雌激素血症引起的绝经症状群及骨质丢失
缓解和消除
病灶
疼痛
改善和促进 规范化
个体化 减少和避免
生育
复发
9
手术治疗
• 治疗目的：切除病灶、恢复解剖 • 1. 保守性手术：病灶切除术 适于年轻、需要保留生育功 能者，以腹腔镜首选 • 2.子宫及双侧附件切除术 适于年龄较大、无生育要求、 症状重、复发后经保守性手术或药物治疗无效者
• 3. 子宫切除术 适于无生育要求、症状重或复发后经保守 性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌 功能者 • 4.神经阻断手术 LUNA、PSN，不再是治疗内异症相关疼 痛的主要术式
雌激素治疗窗口在 30pg/ml 左右，既可以抑制内膜异 位症的生长，又可预防骨丢失
28
GnRH-a+反向添加方案
理论基础 “雌激素窗口剂量理论”学说 不刺激异位内膜生长又不引起围绝经期症状及骨质 丢失 E2 146～183 pmol/L（40～50 pg/ml） 注意事项 （1） 何时开始反向添加尚无定论。 （2） 应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。 （3） 治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素
出血引起的疾病 器官依赖性疾病 激素依赖性疾病
1998. Quibec Int EM
7
子宫内膜异位症的病变特点
子宫内膜异位症的病变广泛，形态多样，极具侵袭和 复发性，使其成为难治之症。
得了“内异症” 该怎么办？！
8
治疗的目的（28字方针）
减灭和去除
15
给药原则：个体化
• 患者情况
• 药物不良反应 • 药物有效性 • 药物的费用 • 给药的可行性
药物治疗
治疗目的 抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少病灶活性，减 少粘连形成 选择原则 确诊的病例，不主张长期“试验性治疗” 尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同，副作用不同 常用药物 NSAID 口服避孕药 高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a
CONCENTRATIOnS OF ESTRADIOL STIMULATE TI源自文库SUES
BREAST CANCER RESPONSIVENISS OF ESTROGEN DEPESDESI DISEASES
各种正常组织对雌激素的敏感性不同
骨代谢
血管神经症状 子宫内膜异位症的生长
20pg/ml
<30pg/ml 40pg/ml
(Draw-back protocol)
• 使用全量GnRH-a 4周后，剂量减半使用 • 血E2维持在30pg/ml左右 • 不需Add-back, 可预防更年期症状及骨质疏松症
32
子宫内膜异位症的恶变
• 多发生在卵巢EM，卵巢外EM 恶变少见
• 发生率：1％，病理类型：内膜样癌(80%), 透明细胞癌等 • 有下列因素者应注意恶变问题：巧囊>10cm, 疼痛节律的 改变，有EM史的妇女绝经后出现包块，囊内乳头血CA125， 明显升高
五大类
口服避孕药
用法：连续或周期6个月及以上
机制：抑制排卵 副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常； 40岁以上或有高危因素，警惕血栓
高效孕激素
用法：连用6个月
机制：引起内膜蜕膜样改变，导致内膜萎缩； 负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。 副作用：突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状、 肝功能异常
33
EM最好的预防是早期治疗
• “子宫内膜异位症是个进行性疾病”其发病和浸润都随 年龄(生育年龄段)而增加。早期治疗可以明显减少其 复发。
• 高期别者更容易遭遇复发
结
理。
语
• 为减少复发，避免多次手术，内异症应作为慢性病长期管
• 药物治疗是内异症长期管理的核心，术后长期药物治疗可 有效降低盆腔疼痛和内异症的复发。 • GnRH-a+反加方案有效解决长期用药限制，但不同用药方案 仍需继续探讨比较。
24
GnRH－a对骨代谢的影响
• 骨转换加速、骨丢失增加
• 骨吸收指标如尿Ca/cr及骨形成指标如ALP、bALP以及BGP 均增高 • 骨量降低，如L2-4 BMD降低 • 治疗6月停药，卵巢功能恢复，骨代谢可恢复正常，属可 逆性。如延长治疗时间则骨量难以恢复。
25
反向添加(add-back)治疗目的及理论基础
子宫内膜异位症疼痛的治疗
• 药物治疗：NSAID, 避孕药、假孕治疗、假绝经治疗
• 手术治疗：保守、半根治及根治性手术 • 腹腔镜子宫骶神经切断术 (LUNA) 或骶前神经切除术 (LPSN)：手术效果75％～85％；主要适合有生育要求、药 物治疗无效以及中下腹为主的疼痛。亦可通过开腹完成。
11
子宫内膜异位症不育的治疗
– 不孕
– 复发
异位子宫内膜
异位内膜所致粘连
1.谢幸，苟文丽．妇产科学（第8版）． 2.郎景和，《子宫内膜异位症的诊治规范》，中华妇产科杂志 2007,42（9）:645-8.
“内异症”的“痛”特点——
“内异症”——不仅仅是“痛”
腰痛 57%
大便困难 40%
我们将其认为是一种“良性癌”
“A B C”---- A Benign Cancer
LIPDS
VAGINAL EPITHELIUM
60
HIGH CONCENTRATIONS OF ESTRADIOL REQUIRED TO STIMULATE TISSUE ENDOMETRIOSIS MYOMAS
40
VASOMOTOR SYMPTOMS
LOW
20
0
BONE
RESPONSIVENESS OF NORMAL TISSUES AND PHSOLOGICAL PROCESSES
35
12
内异症的其他治疗方法
• 介入治疗：
超声引导下巧囊穿刺：
适合部分复发病例 子宫肌腺症的栓塞治疗： 有待于评估 • 中药治疗：受到重视，有开发前景
13
药物治疗是内异症长期管理的核心
• 异位的内膜含有PR、ER及雄激素受体
• 雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、天然孕激素 使异位内膜增生、合成孕激素使异位内膜萎缩 • 建立持续性的低雌激素环境 • 建立高雄激素环境
– 手术切除所见一切病灶及粘连，尽可能地恢复正常解剖
– 术后积极助孕：对I/II期患者：COH+IUI 2－3周期，不成功 则 IVF；III/IV患者直接IVF – EM IVF-ET成功率比单纯卵管因素妊娠率低，可能与卵子的 质量有关。 IVF-ET前接受3月GnRH-a的应用，可使卵泡发 育同步化，改善卵子质量，必要时可考虑赠卵
水平。 反向添加（add-back）方案
反向添加（add-back）方案
雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。 雌激素 戊酸雌二醇 0.5～1.5 mg/d 结合雌激素 0.3～0.45 mg/d 雌二醇贴片 每日释放25～50μ g 雌二醇凝胶 1.25 g/d经皮涂抹 孕激素 地屈孕酮 5 mg/d 醋酸甲羟孕酮 2～4 mg/d 复方制剂 雌二醇屈螺酮 1片/天
单用孕激素方案：醋酸炔诺酮 1.25～2.5 mg/d
连续应用替勃龙：1.25～2.5 mg/d 联合调节：3个月内的GnRH-a短期应用可采用植物药如黑升麻异丙醇萃取、 升麻乙醇萃取物
非甾体类药物添加治疗
• 骨吸收抑制剂：双磷酸盐类、降钙素及钙剂
• 骨形成刺激素：氟化物、甲状旁腺激素
31
GnRH-a的退缩方案
• 在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用
• 不同组织及器官对雌激素的敏感性不同 • 雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最
低E2水平
26
100 ESTRODIOE CONCENTRATION pg/ml 80
SYSTHESIS OF LIVER PROTEINS (TBG,CGB,SHBG)
内异症的长期管理
简介
• 什么是内异症？
• 为什么内异症需要长期管理？ • 怎样长期管理？
子宫内膜异位症的定义
正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔表面，如果子 宫内膜在子宫腔以外的部位种植生长并且反复出血，引 起症状，即称为子宫内膜异位症 (Endometriosis)，简 称内异症（EM）。
3
• 流行病学调查显示，育龄期是内异症的高发年龄 – 76%内异症患者年龄在25-45岁1 • 内异症极大影响育龄女性 – 痛经与盆腔痛（70-80%）2
孕三烯酮
用法：2.5mg，2～3次/周，6个月
机制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾体激素 减少ER、PR水平，降低雌激素、性激素结合球蛋白水平 副作用：毛发增多、情绪改变、声音变粗等雄激素样作用 影响脂蛋白代谢，肝损，体重增加
丹那唑－雄激素甾体衍生物
• 用法：600～800mg/d • 作用机理：能抑制下丘脑垂体轴，抑制GnRH、LH、FSH的合成，亦 可直接作用于卵巢，使血清E2相当于早滤泡期水平；由于在体内 与性激素结合蛋白(SHBG)结合，使游离To升高(正常：free T 占2 ％)，故造成低雌激素、高雄激素环境 • 副作用：体重增加、男性化症状、肝功能损害，可能有更年期症 状(E2:40pg/ml)
22
米非司酮
• 用法：10～25mg/d, 3-6月 • 作用机理：抗孕激素，雌激素保持在早中卵泡水平 • 无骨质丢失，但长期应用可能致子宫内膜癌，应用价 值有待评估
23
促性腺激素释放素类似物－GnRH-a
• 合成的GnRH
• 抑制垂体合成FSH、LH的合成及释放，造成低雌激素状态，血E2 达绝经后水平，故称药物去势 • 可直接作用于内膜异位灶，引起内膜异位细胞凋亡(Apoptosis) • 用法：每28天应用一次，3～6月为一疗程 • 主要副作用：低雌激素血症引起的绝经症状群及骨质丢失
缓解和消除
病灶
疼痛
改善和促进 规范化
个体化 减少和避免
生育
复发
9
手术治疗
• 治疗目的：切除病灶、恢复解剖 • 1. 保守性手术：病灶切除术 适于年轻、需要保留生育功 能者，以腹腔镜首选 • 2.子宫及双侧附件切除术 适于年龄较大、无生育要求、 症状重、复发后经保守性手术或药物治疗无效者
• 3. 子宫切除术 适于无生育要求、症状重或复发后经保守 性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌 功能者 • 4.神经阻断手术 LUNA、PSN，不再是治疗内异症相关疼 痛的主要术式
雌激素治疗窗口在 30pg/ml 左右，既可以抑制内膜异 位症的生长，又可预防骨丢失
28
GnRH-a+反向添加方案
理论基础 “雌激素窗口剂量理论”学说 不刺激异位内膜生长又不引起围绝经期症状及骨质 丢失 E2 146～183 pmol/L（40～50 pg/ml） 注意事项 （1） 何时开始反向添加尚无定论。 （2） 应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。 （3） 治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素