PBL教学案例模板(教师版)

案例名称：跌落画笔的画家

编者姓名：樊守艳、王杨、朴伶华

【学习目标】

I基础医学

1、全身肌肉组织分布及结构特点；

2、肌细胞的微细结构及其功能；

3、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制；

4、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；

5、肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。

II.临床医学部分

1、复视的原因及病理机制；

2、肌疲劳试验（Jolly test）的临床操作方法；

3、重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据；

4、重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断；

5、痿证（脾肾阳虚型）的诊治原则及其治疗的循证依据。

III. 医学人文及社会

1、讨论重症肌无力疾病目前在我国的发病率，讨论在我国目前的医疗卫生体制下如何更有效地降低该疾病的发病率。

2、讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。

3、讨论在临床面对重症肌无力时如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师形象与和谐的医患关系。

【教学建议】

1、本案例设计课程内容：全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及其功能、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点；肌疲劳试验（Jolly test）

的临床操作方法；重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据；重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断。

2、本案例的教学重点在①重症肌无力的发病机制②重症肌无力的临床诊断。

3、本案例适宜学生（2年级）在掌握了全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及其功能、神经-肌肉接头处结构及其兴奋传递的基础上做讨论。【参考书目】

1、朱大年主编.生理学.第8版. 人民卫生出版社. 2013年.

2、陈灏珠，林果为主编.实用内科学. 第13版. 人民卫生出版社. 2009年.

3、欧阳钦主编.临床诊断学.第2版. 人民卫生出版社. 2010年.

案例摘要

徐某，中年男性患者，近三个月出现双眼睑下垂、复视3，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。新斯的明试验（neostigmine test）阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明口服，病情好转后自行停服。

2周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。入院后查体：T36.7℃、P80次/分、R18次/分、

BP110/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ级，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I度肿大；胸腺CT未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。

西医诊断为“重症肌无力（myasthenia gravis，MG）（ⅡA型）”。中医诊断为“痿证（脾肾阳虚型）”。

案例将要讨论内容的摘要

I.基础医学：全身肌肉组织分布及结构特点，肌细胞的微细结构及其功能，神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制，新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制，

肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。

II.临床医学：什么是复视，引起复视的疾病有哪些？肌疲劳试验（Jolly test）的临床操作方法？重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据。重症肌无力的并发症有哪些？需要与临床哪些疾病鉴别诊断。痿证（脾肾阳虚型）的诊治原则及其治疗的循证依据。

III. 医学人文：讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。面对重症肌无力病人时，如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师形象与和谐的医患关系。

第1幕（1学时）

患者徐某，男性，43岁，某高校美术系教师。主因双眼睑下垂、复视3个月，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，伴四肢无力2周。患者自述4月前指导毕业学生画作，常熬夜通宵，后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。

辅导注意事项及提示用问题：

①上述病例包含哪些重要的信息？

②如何对肌肉无力患者进行详细询问病史，其要点是什么？

③为进一步做出临床判断，你需要进一步了解并获取病人的哪些信息，有助于临床对疾病的诊断？

主要讨论方向

①各种引起肌肉无力的常见病因的各自的临床表现特征。

②病人引起眼睑下垂，复视的常见原因。

③可能哪些疾病导致了病人的临床症状？

第2幕（1学时）

患者于2010年9月12日于海南医学院附属医院就诊。新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服。

2011年3月16日，患者再次来我院就诊。自述2周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。为进一步系

统治疗，来我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，神倦懒言，无呼吸困难，纳可，夜寐安，二便调。既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。

辅导注意事项及提示用问题：

①你认为最可能的疾病是什么？请提供依据。

②你认为还需要对病人进行哪方面的检查？有什么检查意义？

主要讨论方向：

①什么是新斯的明试验，其机制是什么？

②诊断重症肌无力的依据是什么？肌无力的分型及临床表现有哪些？

③重症肌无力的临床鉴别诊断有哪些，其鉴别要点是什么?

④重症肌无力的并发症有哪些?

第3幕（2学时）

入院后查体：T36.7℃、P80次/分、R18次/分、BP110/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ级，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I度肿大；胸腺CT未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。辅导注意事项及提示用问题：

①这些化验有什么临床意义？

②各种神经检测对重症肌无力的诊断价值和意义。

③重症肌无力的治疗原则是什么？

④重症肌无力会遗传吗？

⑤重症肌无力与胸腺瘤的关系？

主要讨论方向

①重症肌无力的发展态势，及其分级的临床表现。