非特异性腰背痛研究进展 2
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• “慢性”指腰背痛病程至少持续12周； • 对于“复发性腰背痛”则要求本次发作时间至少已持续了12周；
张奎渤, 郑召民. 脊柱外科杂志,2006,4(6):369-372. 中国急/慢性非特异性腰背痛管理指南 2015
流行病学
在欧美等发达国家，腰背痛的人群终生患病率高达84%。约44-78%的患 者会出现腰背痛的反复发作，而26-37%的患者因腰背痛而丧失工作能力 Balagué F et al. Lancet 2012; 379: 482–91
神经根性痛常见病因：
腰椎间盘突出症 disc herniation 腰椎管狭窄症 spinal stenosis 腰椎滑脱症 spondylolisthesis
European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain： Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S192–S300 Golob A et al. Med Clin N Am 98 (2014) 405–428
我国缺乏非特异性腰背痛诊疗规范
➢ 部分欧美国家对于非特异性腰背痛都已制定了相关的临床诊疗指南 ➢ 我国作为全球人口第一大国，腰痛的人群年患病率高达26.1%，却
缺乏针对非特异性腰背痛的诊疗规范
临床需要规范诊治的指导意见
中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会
参考欧美等国家近年来的 指南，结合中国流行病学 、治疗特点
3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.
腰背痛患者炎症因子水平显著高于健康人
• 一项横断面研究，纳入88例≥6个月腰背痛患者，65例健康人作为对照组。监测受试者血清IL-1β水 平，采用Roland-Morris 功能障碍调查问卷及Oswesty功能障碍指数评分评估受试者躯体功能，并 分析血清IL-1β水平与其之间的关系。
• 预后因素： 建议在慢性非特异性腰背痛患者进行工作环境因素、心理因素、情感因素 等方面的评估。
病史采集
• 病史采集内容包括：
✓ 疼痛部位 ✓ 疼痛程度 ✓ 发病时间 ✓ 发病的原因（推测） ✓ 治疗史 ✓ 对疼痛的态度 ✓ 既往史 ✓ 发病前从事工作 ✓ 患者提供的其他信息（其他医院的检查治疗；单位和家庭中的
人际关系等）
影像学评估
• 常用的脊柱影像学检查包括：X线平片、CT、MRI、骨扫描、骨密度检查。
✓ 推荐应用X线平片评估骨结构情况； ✓ 推荐采用骨密度检查排除骨质疏松腰背痛； ✓ 推荐在有严重红色警示(red flag)和有神经根症状的患者应用MRI诊断； ✓ 不推荐MRI、CT、小关节封闭用于小关节源性疼痛的诊断和椎间盘源性疼痛的分
诊断与预后评估
• 体格检查和病史采集 ✓ 推荐应用诊断鉴别分类，排除特异性脊柱病变和神经根疼痛； ✓ 推荐应用黄色警示进行预后评估； ✓ 不推荐应用脊柱触诊试验、软组织试验、运动试验、直腿抬高试验用于 慢性非特异性腰背痛诊断。
• 影像学 ✓ 推荐应用X线评估结构损伤； ✓ 推荐应用骨密度检查排除骨质疏松腰背痛； ✓ 推荐伴有放射性症状的患者、疑似椎间盘炎症、赘生物压迫的患者， MRI为最佳影像学检测手段。
诊断及预后
特异性的脊柱病变导致的腰背痛常见病因：
肿瘤 tumour 感染 infection 骨质疏松 osteoporosis 强直性脊柱炎 ankylosing spondylitis 骨折 fracture 炎性反应 inflammatory process 神经根综合征 radicular syndrome 马尾综合征 cauda equina syndrome
Chou R et al. JAMA 2010;303(13):1295-1302. Koes BW et al. BMJ 2006;332:1430-4.
病因及发病机制
非特异性腰背痛病因较多，主要可分为:
机械性因素： 腰椎间盘退变；腰椎关节突关节紊乱；第三腰椎横突综合症 ； 骶髂关节源性腰背痛 ；脊神经后支综合征 ……
剖析腰背痛的根本原因
炎症是疼痛的激主活要原因促炎1细胞因子 (IL-6、IL-1β、TNF-α等) PGs PGE2 PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6，白介素6； IL-1β，白介素1β；TNF-α，肿瘤坏死因子-α
1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,仅et a供l. D内rug部s. 学199习6;52(5):13-23.
评估红色警示， 排除全身疾病导致的特异性腰背痛
• 红色警示(red flag)是与特异性腰痛高度相关的症状和体征，预示可能 由全身疾病引发的腰背痛
年龄 年龄<20岁
病史 近期有暴力损伤病史
年龄>55岁
既往肿瘤病史
长期使用皮质类固醇类 激素
药物滥用、免疫抑制 或HIV
症状 持续进展性的非机械性疼痛(卧床
目前无可靠证据证实非特异性腰背痛患病率，通常认为其患病率大约为 23%；而12%的非特异性腰背痛患者则会由于疼痛而导致运动功能障碍 Deyo R et al. N Engl J Med 2001; 344: 363-370
我国尚缺大型流调数据，多项地区关于腰背痛的流调数据显示，体力劳动 及伏案工作者都是高危人群。 吕艳伟等. 中华骨科杂志, 2013,33(1):60-64.
非特异性腰背痛研究进展 ——《中国(急/)慢性非特异性腰背痛管理指南》解读
中山大学附属第一医院
郑召民
目录
• 背景 • 中国非特异性腰(背)痛管理指南
腰背痛背景
• 发病率高：腰背痛(Low Back Pain，LBP)一直是困扰人类生活与工作的 常见疾患之一，目前已成为患者就医的常见原因
• 危害性大：严重的腰背痛会导致患者出现明显运动功能障碍甚至丧失生 活自理能力
临床表现
临床表现多样，以腰背部、腰骶部疼痛为主要表现。多数患 者可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降
卧床休息后减轻或消失，而于弯腰、久坐、久站后加重，予 以热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状也多可暂时缓解。
体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压 痛点(trigger point，扳机点)
Log10[IL-6(pg/mL)]
(A)上个月匹兹堡睡眠质量指数
(B)昨晚匹兹堡睡眠质量指数
A：慢性腰背痛组：R2= .15, B = .04, P = .05；对照组：R2= .05, B = .03, P = .29
B：慢性腰背痛组： R2= .27, B = .04, p = .02；对照组仅：供R内2=部.0学3,习B = .02, P = .39
中国急/慢性非特异性腰(背)痛管理指南
• 规范诊治流程 • 指导合理用药 • 提高诊治水平
目录
• 背景 • 中国非特异性腰(背)痛管理指南
1. 概述 2. 临床表现 3. 病因及发病机制 4. 诊断 5. 治疗
非特异性腰背痛定义及分类
非特异性腰背痛（Nonspecific low back pain, NLBP) ✓ 定义：病程至少持续12周，病因不明的、除脊柱特异性疾病及神经根性 疼痛以外原因所引起的肋缘以下、臀横纹(水平臀肌折纹)以上及两侧腋中 线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛 ✓ 根据病程划分：
• 给患者和社会带来沉重负担：每年由腰背痛所产生的直接或间接经济损 失数额巨大。仅1998年，美国直接用于腰背痛治疗的医疗花费总额就同 比增加了263亿
Deyo R et al. N Engl J Med 2001; 344: 363-370 Martin, B et al. JAMA 2008, 299, 656–664 . Chou R et al. Lancet 2009 ; 373 ( 9662 ): 463 – 72 BalaguéF et al. Lancet 2012; 379: 482–91
化学性因素： 各类炎症介质集聚， 使得局部组织结构持续浸泡 在高水平的炎症介质之中，使得神经纤维处于超 敏状态
免疫因素： 髓核作为隔离抗原存在，一旦突出暴露于免疫系统，导致免疫应答发生， 可引发腰部疼痛
社会心理学因素 腰背痛与社会压力、抑郁与焦虑、心理压力、不正确的生活习 惯、去适应综合征等多因素也密 切相关
Heffner KL,et al. Clin J Pain. 2011 January;27(1):35-41.
诊断及预后评估
• 腰背痛分类： 特异性的脊柱病变导致的腰背痛 神经根性腰背痛 非特异性腰背痛
• 诊断流程（诊断鉴别分类，diagnostic triage） ：
– 第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性的，除外非脊柱部位特异性病变 – 第二步：除外脊柱部位特异性病变 – 第三步：除外神经根痛
类。
影像学评估
作者对比分析了治疗腰背痛过程中是否早期行影像学检查对临床疗效的影响，结 果表明：对于无明确病因的腰背痛患者，是否行影像学检查（包括X线、CT、 MRI）对临床疗效无影响。尤其是急性/亚急性腰痛患者疼痛持续时间、功能障碍、恢 复工作、治疗费用、腰 背痛复发的一些相关因素，包括： 个人因素 心理因素 社会因素
P= 0.001 90
77.3
60
34.5 30
血清IL-1β浓度(pg/mL)
0 腰背痛组
Ali Aydeniz,et al.Turk J Med Sci 2009;39(4):613-617.
仅供内部对学照习组
炎症反应显著影响腰背痛患者躯体功能
• 下腰背痛患者炎症因子IL-1β水平与躯体功能障碍呈正相关
• 下腰背痛患者炎症因子IL-1水平与直腿抬高角度呈正相关r=-0.563，P＜0.05
类别
IL-1
IL-1 ——
SLR
-0.563*
突出指数
0.170
*P＜0.05 **P＜0.01
王建中等. 骨与关节损伤杂志. 2001;16(1):22-23.
仅供内部学习
腰背痛患者炎症因子水平与睡眠质量
慢性腰背痛组 对照组 - - - - -
仅供内部学习
炎症反应显著影响腰背痛患者躯体功能
• 研究纳入84例单个单隙腰4、5或腰5骶1非中央型椎间盘突出，无椎管狭窄，椎体滑脱等椎 管内骨及软组织病变者，患者入院后停用一切消炎止痛药，手术前停药时间不少于7天， 术前一天晚上测定直腿抬高角度。在CT中测量突出物大小，术中取出椎间盘组织检测IL-1 水平。评估腰椎间盘突出症患者突出组织中IL-1含量与患者直腿抬高角度间的关系。
Andersson GB. Lancet,1999,354:581-585. Martin, B.et al. JAMA 2008, 299, 656–664 . Christelle N et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1488–1494.
相关研究 JOR 2014
建立大鼠前、后路纤维环穿刺-椎间盘 退变模型，退变过程中炎性因子表达 升高
LBP(n=88) 对照组(n=65)
IL-1β(pg/mL) 77.3(57-160) 34.5(18-74)
Oswestry功能 障碍评分
66.8(48-78)
_
IL-1β与 Oswestry功能
障碍相关性
r =0.241
P值
0.001
0.024
Ali Aydeniz,et al.Turk J Med Sci 2009;39(4):613-617.
不缓解) 存在系统性疾病，全身不适
存在广泛的神经系统疾病(包括马 尾综合征)
存在不能解释的体重持续性下降
同时存在胸部疼痛 同时存在发热
体检 存在脊柱结构性畸形
持续性严重的腰椎屈 曲受限
European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain： Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S192–S300
张奎渤, 郑召民. 脊柱外科杂志,2006,4(6):369-372. 中国急/慢性非特异性腰背痛管理指南 2015
流行病学
在欧美等发达国家，腰背痛的人群终生患病率高达84%。约44-78%的患 者会出现腰背痛的反复发作，而26-37%的患者因腰背痛而丧失工作能力 Balagué F et al. Lancet 2012; 379: 482–91
神经根性痛常见病因：
腰椎间盘突出症 disc herniation 腰椎管狭窄症 spinal stenosis 腰椎滑脱症 spondylolisthesis
European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain： Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S192–S300 Golob A et al. Med Clin N Am 98 (2014) 405–428
我国缺乏非特异性腰背痛诊疗规范
➢ 部分欧美国家对于非特异性腰背痛都已制定了相关的临床诊疗指南 ➢ 我国作为全球人口第一大国，腰痛的人群年患病率高达26.1%，却
缺乏针对非特异性腰背痛的诊疗规范
临床需要规范诊治的指导意见
中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会
参考欧美等国家近年来的 指南，结合中国流行病学 、治疗特点
3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.
腰背痛患者炎症因子水平显著高于健康人
• 一项横断面研究，纳入88例≥6个月腰背痛患者，65例健康人作为对照组。监测受试者血清IL-1β水 平，采用Roland-Morris 功能障碍调查问卷及Oswesty功能障碍指数评分评估受试者躯体功能，并 分析血清IL-1β水平与其之间的关系。
• 预后因素： 建议在慢性非特异性腰背痛患者进行工作环境因素、心理因素、情感因素 等方面的评估。
病史采集
• 病史采集内容包括：
✓ 疼痛部位 ✓ 疼痛程度 ✓ 发病时间 ✓ 发病的原因（推测） ✓ 治疗史 ✓ 对疼痛的态度 ✓ 既往史 ✓ 发病前从事工作 ✓ 患者提供的其他信息（其他医院的检查治疗；单位和家庭中的
人际关系等）
影像学评估
• 常用的脊柱影像学检查包括：X线平片、CT、MRI、骨扫描、骨密度检查。
✓ 推荐应用X线平片评估骨结构情况； ✓ 推荐采用骨密度检查排除骨质疏松腰背痛； ✓ 推荐在有严重红色警示(red flag)和有神经根症状的患者应用MRI诊断； ✓ 不推荐MRI、CT、小关节封闭用于小关节源性疼痛的诊断和椎间盘源性疼痛的分
诊断与预后评估
• 体格检查和病史采集 ✓ 推荐应用诊断鉴别分类，排除特异性脊柱病变和神经根疼痛； ✓ 推荐应用黄色警示进行预后评估； ✓ 不推荐应用脊柱触诊试验、软组织试验、运动试验、直腿抬高试验用于 慢性非特异性腰背痛诊断。
• 影像学 ✓ 推荐应用X线评估结构损伤； ✓ 推荐应用骨密度检查排除骨质疏松腰背痛； ✓ 推荐伴有放射性症状的患者、疑似椎间盘炎症、赘生物压迫的患者， MRI为最佳影像学检测手段。
诊断及预后
特异性的脊柱病变导致的腰背痛常见病因：
肿瘤 tumour 感染 infection 骨质疏松 osteoporosis 强直性脊柱炎 ankylosing spondylitis 骨折 fracture 炎性反应 inflammatory process 神经根综合征 radicular syndrome 马尾综合征 cauda equina syndrome
Chou R et al. JAMA 2010;303(13):1295-1302. Koes BW et al. BMJ 2006;332:1430-4.
病因及发病机制
非特异性腰背痛病因较多，主要可分为:
机械性因素： 腰椎间盘退变；腰椎关节突关节紊乱；第三腰椎横突综合症 ； 骶髂关节源性腰背痛 ；脊神经后支综合征 ……
剖析腰背痛的根本原因
炎症是疼痛的激主活要原因促炎1细胞因子 (IL-6、IL-1β、TNF-α等) PGs PGE2 PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6，白介素6； IL-1β，白介素1β；TNF-α，肿瘤坏死因子-α
1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,仅et a供l. D内rug部s. 学199习6;52(5):13-23.
评估红色警示， 排除全身疾病导致的特异性腰背痛
• 红色警示(red flag)是与特异性腰痛高度相关的症状和体征，预示可能 由全身疾病引发的腰背痛
年龄 年龄<20岁
病史 近期有暴力损伤病史
年龄>55岁
既往肿瘤病史
长期使用皮质类固醇类 激素
药物滥用、免疫抑制 或HIV
症状 持续进展性的非机械性疼痛(卧床
目前无可靠证据证实非特异性腰背痛患病率，通常认为其患病率大约为 23%；而12%的非特异性腰背痛患者则会由于疼痛而导致运动功能障碍 Deyo R et al. N Engl J Med 2001; 344: 363-370
我国尚缺大型流调数据，多项地区关于腰背痛的流调数据显示，体力劳动 及伏案工作者都是高危人群。 吕艳伟等. 中华骨科杂志, 2013,33(1):60-64.
非特异性腰背痛研究进展 ——《中国(急/)慢性非特异性腰背痛管理指南》解读
中山大学附属第一医院
郑召民
目录
• 背景 • 中国非特异性腰(背)痛管理指南
腰背痛背景
• 发病率高：腰背痛(Low Back Pain，LBP)一直是困扰人类生活与工作的 常见疾患之一，目前已成为患者就医的常见原因
• 危害性大：严重的腰背痛会导致患者出现明显运动功能障碍甚至丧失生 活自理能力
临床表现
临床表现多样，以腰背部、腰骶部疼痛为主要表现。多数患 者可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降
卧床休息后减轻或消失，而于弯腰、久坐、久站后加重，予 以热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状也多可暂时缓解。
体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压 痛点(trigger point，扳机点)
Log10[IL-6(pg/mL)]
(A)上个月匹兹堡睡眠质量指数
(B)昨晚匹兹堡睡眠质量指数
A：慢性腰背痛组：R2= .15, B = .04, P = .05；对照组：R2= .05, B = .03, P = .29
B：慢性腰背痛组： R2= .27, B = .04, p = .02；对照组仅：供R内2=部.0学3,习B = .02, P = .39
中国急/慢性非特异性腰(背)痛管理指南
• 规范诊治流程 • 指导合理用药 • 提高诊治水平
目录
• 背景 • 中国非特异性腰(背)痛管理指南
1. 概述 2. 临床表现 3. 病因及发病机制 4. 诊断 5. 治疗
非特异性腰背痛定义及分类
非特异性腰背痛（Nonspecific low back pain, NLBP) ✓ 定义：病程至少持续12周，病因不明的、除脊柱特异性疾病及神经根性 疼痛以外原因所引起的肋缘以下、臀横纹(水平臀肌折纹)以上及两侧腋中 线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛 ✓ 根据病程划分：
• 给患者和社会带来沉重负担：每年由腰背痛所产生的直接或间接经济损 失数额巨大。仅1998年，美国直接用于腰背痛治疗的医疗花费总额就同 比增加了263亿
Deyo R et al. N Engl J Med 2001; 344: 363-370 Martin, B et al. JAMA 2008, 299, 656–664 . Chou R et al. Lancet 2009 ; 373 ( 9662 ): 463 – 72 BalaguéF et al. Lancet 2012; 379: 482–91
化学性因素： 各类炎症介质集聚， 使得局部组织结构持续浸泡 在高水平的炎症介质之中，使得神经纤维处于超 敏状态
免疫因素： 髓核作为隔离抗原存在，一旦突出暴露于免疫系统，导致免疫应答发生， 可引发腰部疼痛
社会心理学因素 腰背痛与社会压力、抑郁与焦虑、心理压力、不正确的生活习 惯、去适应综合征等多因素也密 切相关
Heffner KL,et al. Clin J Pain. 2011 January;27(1):35-41.
诊断及预后评估
• 腰背痛分类： 特异性的脊柱病变导致的腰背痛 神经根性腰背痛 非特异性腰背痛
• 诊断流程（诊断鉴别分类，diagnostic triage） ：
– 第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性的，除外非脊柱部位特异性病变 – 第二步：除外脊柱部位特异性病变 – 第三步：除外神经根痛
类。
影像学评估
作者对比分析了治疗腰背痛过程中是否早期行影像学检查对临床疗效的影响，结 果表明：对于无明确病因的腰背痛患者，是否行影像学检查（包括X线、CT、 MRI）对临床疗效无影响。尤其是急性/亚急性腰痛患者疼痛持续时间、功能障碍、恢 复工作、治疗费用、腰 背痛复发的一些相关因素，包括： 个人因素 心理因素 社会因素
P= 0.001 90
77.3
60
34.5 30
血清IL-1β浓度(pg/mL)
0 腰背痛组
Ali Aydeniz,et al.Turk J Med Sci 2009;39(4):613-617.
仅供内部对学照习组
炎症反应显著影响腰背痛患者躯体功能
• 下腰背痛患者炎症因子IL-1β水平与躯体功能障碍呈正相关
• 下腰背痛患者炎症因子IL-1水平与直腿抬高角度呈正相关r=-0.563，P＜0.05
类别
IL-1
IL-1 ——
SLR
-0.563*
突出指数
0.170
*P＜0.05 **P＜0.01
王建中等. 骨与关节损伤杂志. 2001;16(1):22-23.
仅供内部学习
腰背痛患者炎症因子水平与睡眠质量
慢性腰背痛组 对照组 - - - - -
仅供内部学习
炎症反应显著影响腰背痛患者躯体功能
• 研究纳入84例单个单隙腰4、5或腰5骶1非中央型椎间盘突出，无椎管狭窄，椎体滑脱等椎 管内骨及软组织病变者，患者入院后停用一切消炎止痛药，手术前停药时间不少于7天， 术前一天晚上测定直腿抬高角度。在CT中测量突出物大小，术中取出椎间盘组织检测IL-1 水平。评估腰椎间盘突出症患者突出组织中IL-1含量与患者直腿抬高角度间的关系。
Andersson GB. Lancet,1999,354:581-585. Martin, B.et al. JAMA 2008, 299, 656–664 . Christelle N et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1488–1494.
相关研究 JOR 2014
建立大鼠前、后路纤维环穿刺-椎间盘 退变模型，退变过程中炎性因子表达 升高
LBP(n=88) 对照组(n=65)
IL-1β(pg/mL) 77.3(57-160) 34.5(18-74)
Oswestry功能 障碍评分
66.8(48-78)
_
IL-1β与 Oswestry功能
障碍相关性
r =0.241
P值
0.001
0.024
Ali Aydeniz,et al.Turk J Med Sci 2009;39(4):613-617.
不缓解) 存在系统性疾病，全身不适
存在广泛的神经系统疾病(包括马 尾综合征)
存在不能解释的体重持续性下降
同时存在胸部疼痛 同时存在发热
体检 存在脊柱结构性畸形
持续性严重的腰椎屈 曲受限
European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain： Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S192–S300