护理不良事件总结)ppt课件
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护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告事件）
非预期的死亡，或非疾病 自然过程中造成永久性功能丧失。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
有错误事实，但无任何损害或轻 微损害不需处理可完全康复。
分级 标准
Ⅱ级事件（不良后果事件）
在疾病过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的患者机体与功能损害
Ⅳ级事件（隐患事件）
由于及时发现错误未形成事实。
长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
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激励机制
对主动上报不良事件的护理 人员奖励人民币100元/每例
开放、公平、非惩罚，鼓励 自愿报告，对报告人给予保密
对主动上报不良事件的非责任护 士或科室，年度评选贡献奖，累 计例数最多的给予奖励人民币 500元。
02 01 03
工源自文库职 责
04 06 05
头
告分管院长；分管院长接报告后立即口头报告院长。护理部及
报
相关人员到现场了解情况并追踪事件的发展情况。
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和
护士长；护士长必要时报告科主任。护士长不需口头报告护
理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级
口头报告。
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报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告
.
护理安全的重要性
护士自我安全保护是
做好护理工作的基本保障。
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2 护理不良事件报告制度
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护理不良事件报告的意义
通过报告不良事件, 使管理者及时发现潜在的不安全因素, 前瞻 性的预防护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面 报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水 平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不 良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经 验教训, 以免重蹈覆辙。
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403 典型案例分享 3
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典型案例分享
案例一：
事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、
凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原 含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35报告值班医 生危急值，立即复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化 验室危急值报告:APTT 53.40 秒↑、FIB 0.54 g/L↓↓、TT 31.10 秒↑、PT 17.00 秒↑、INR 1.35 ↑，D-二聚体:D-D 16.55 mg/L↑，最后患者由我院 120护送到上级医院治疗。
警示：接获所有危急值结果，5分钟内报告主管医生或值班医生！！！
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典型案例分 享案例三：
没有明确是尿液，怎 可往气囊内注水？??
• 11月14日1:40门诊患者廖*，因排尿困难来院行保留导尿术，曾诊断为：前列
腺增生。护士在无菌技术下为患者行保留导尿术（硅胶尿管），按照导尿技术
表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进
书
措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理
面
部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
报
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报
告表》提交护士长；护士长审核后1周内组织分析讨论，提
出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士
1、规范约束： ①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作： ①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。 4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成纠 纷的个人、科室，并处罚人民币 200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的
责任人处罚人民币200元/每例。
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护理不良事件表单填写注意事项
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3 2017年度护理不良事件汇总分析
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护理安全警示教育
——2018年度护理不良事件案例成因分析
2019.01
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目录
01 护理安全的重要性 02 护理安全（不良）事件报告制度 03 2017年度护理不良事件汇总分析 04 典型案例分享
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安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。
护理安全警示，心中长鸣！
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1 护理安全的重要性
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护理安全的重要性
知识
事技术故、差错 的发生
爱心
.
护理安全的重要性
护士在工作中，无时 无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作， 接触病人肌肤、血液 和分泌物等，也就是 接触病原，随时都可 能被病原菌感染。
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护理安全的重要性
由于疏忽、不慎、失误给 病人带来不应有的损失和 痛苦，给自己的工作、生 活和精神造成很大影响。
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Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
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报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
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跌倒改进措施
1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动 能力改变的患者，
及时评估，特别在夜间， 必要时可以增加巡视频率。
2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安 全和最大限度的满
足患者的护理需求。
3、加强病房、厕所、走廊的管理：
① 鼓励患者夜间上厕所开灯。
② 保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。
③ 及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理
及时放置警示标识。
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缺乏临床经验， 对拔管认识不 充分，未能采 取防范措施
未充分镇静是 拔管的因素
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为什么要拔 管，材质？
约束是否 有效？？
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管路滑脱改进措施
护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告事件）
非预期的死亡，或非疾病 自然过程中造成永久性功能丧失。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
有错误事实，但无任何损害或轻 微损害不需处理可完全康复。
分级 标准
Ⅱ级事件（不良后果事件）
在疾病过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的患者机体与功能损害
Ⅳ级事件（隐患事件）
由于及时发现错误未形成事实。
长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
.
激励机制
对主动上报不良事件的护理 人员奖励人民币100元/每例
开放、公平、非惩罚，鼓励 自愿报告，对报告人给予保密
对主动上报不良事件的非责任护 士或科室，年度评选贡献奖，累 计例数最多的给予奖励人民币 500元。
02 01 03
工源自文库职 责
04 06 05
头
告分管院长；分管院长接报告后立即口头报告院长。护理部及
报
相关人员到现场了解情况并追踪事件的发展情况。
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和
护士长；护士长必要时报告科主任。护士长不需口头报告护
理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级
口头报告。
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报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告
.
护理安全的重要性
护士自我安全保护是
做好护理工作的基本保障。
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2 护理不良事件报告制度
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护理不良事件报告的意义
通过报告不良事件, 使管理者及时发现潜在的不安全因素, 前瞻 性的预防护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面 报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水 平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不 良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经 验教训, 以免重蹈覆辙。
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403 典型案例分享 3
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典型案例分享
案例一：
事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、
凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原 含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35报告值班医 生危急值，立即复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化 验室危急值报告:APTT 53.40 秒↑、FIB 0.54 g/L↓↓、TT 31.10 秒↑、PT 17.00 秒↑、INR 1.35 ↑，D-二聚体:D-D 16.55 mg/L↑，最后患者由我院 120护送到上级医院治疗。
警示：接获所有危急值结果，5分钟内报告主管医生或值班医生！！！
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典型案例分 享案例三：
没有明确是尿液，怎 可往气囊内注水？??
• 11月14日1:40门诊患者廖*，因排尿困难来院行保留导尿术，曾诊断为：前列
腺增生。护士在无菌技术下为患者行保留导尿术（硅胶尿管），按照导尿技术
表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进
书
措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理
面
部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
报
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报
告表》提交护士长；护士长审核后1周内组织分析讨论，提
出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士
1、规范约束： ①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作： ①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。 4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成纠 纷的个人、科室，并处罚人民币 200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的
责任人处罚人民币200元/每例。
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护理不良事件表单填写注意事项
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3 2017年度护理不良事件汇总分析
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护理安全警示教育
——2018年度护理不良事件案例成因分析
2019.01
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目录
01 护理安全的重要性 02 护理安全（不良）事件报告制度 03 2017年度护理不良事件汇总分析 04 典型案例分享
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安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。
护理安全警示，心中长鸣！
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1 护理安全的重要性
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护理安全的重要性
知识
事技术故、差错 的发生
爱心
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护理安全的重要性
护士在工作中，无时 无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作， 接触病人肌肤、血液 和分泌物等，也就是 接触病原，随时都可 能被病原菌感染。
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护理安全的重要性
由于疏忽、不慎、失误给 病人带来不应有的损失和 痛苦，给自己的工作、生 活和精神造成很大影响。
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Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
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报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
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跌倒改进措施
1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动 能力改变的患者，
及时评估，特别在夜间， 必要时可以增加巡视频率。
2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安 全和最大限度的满
足患者的护理需求。
3、加强病房、厕所、走廊的管理：
① 鼓励患者夜间上厕所开灯。
② 保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。
③ 及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理
及时放置警示标识。
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缺乏临床经验， 对拔管认识不 充分，未能采 取防范措施
未充分镇静是 拔管的因素
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为什么要拔 管，材质？
约束是否 有效？？
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管路滑脱改进措施