第二节：子宫内膜癌

第二节子宫内膜癌

子宫内膜癌是发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%-30%。近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。

【发病相关因素】

病因不十分清楚。目前认为子宫内膜癌可能有两种发病类型。一种是雌激素依赖型，其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），甚至癌变。临床上常见于无排卵性疾病（无排卵性功血、多囊卵巢综合症）、分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用他莫昔芬的妇女。这种类型占子宫内膜癌的大多数，均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化较好，雌激素受体阳性率高，预后好。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。约20%内膜癌患者有家族史。另一种是非雌激素依赖型，发病与雌激素无明确关系。这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型，如子宫内膜浆液型乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌等。多见于老年体瘦妇女，在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高，分化差，雌孕激素受体多呈阴性，预后不良。

【病理】

1、巨检不同组织学类型的内膜癌肉眼表现无明显区别。大体可分为弥散型和局灶型。

①弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌层侵润。晚期病灶可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引起宫腔肌脓。

②局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易侵润肌层。

2、镜检及病理类型

⑴内膜样腺癌：占80%-90%,内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔样结构。癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块。按腺癌分化程度分为Ⅰ级（高分化，G1）、Ⅱ级（中分化，G2）、Ⅲ级(低分化，G3)。分级越高，恶性程度越高。

⑵腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含鳞状上皮成分，伴化生鳞状上皮成分者称棘腺癌（腺角化癌），伴鳞癌者称为鳞腺癌，介于两者之间称为腺癌伴鳞状上皮不典型增生。

⑶浆液型腺癌：又称为子宫乳头状浆液型腺癌（UPSC）,占1%-9%。癌细胞异型性明显，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长，1/3伴砾粒体。恶性程度高，易有深肌层侵润和腹腔、淋巴及远处转移，预后极差。无明显肌层侵润时也可发生腹腔播散。

⑷透明细胞癌：多呈实性片状、腺管样或乳头状排列，癌细胞胞质丰富、透亮，核呈异型性，或由靴钉状细胞组成。恶性程度高，易早期转移。

【转移途径】

多数子宫内膜癌生长缓慢，局限于内膜或在宫腔内时间较长，部分特殊病理类型（浆液型乳头状腺癌、鳞腺癌）和低分化癌可发展很快。短期内出现转移。其主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移，晚期可有血型转移。

1、直接蔓延癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长，向上可沿子宫角波及输卵管，向下可累及宫颈管及阴道。若癌瘤向肌壁侵润，可穿透子宫肌层，累及子宫浆膜层，广泛种植于盆腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。

2、淋巴转移为子宫内膜癌的主要转移途径。当癌肿累及宫颈、深肌层或癌组织分化不良时，易早期发生淋巴转移。转移途径与癌肿生长部位有关：宫底部癌灶常沿阔韧带上部淋巴管网经骨盆漏斗韧带转移至卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫角或前臂上部病灶沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结。子宫下段或已累及宫颈管癌灶的淋巴转移

途径与宫颈癌相同，可累及宫旁、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫底韧带转移至直肠淋巴结。约10%内膜癌经淋巴管逆行引流累及阴道前臂。

3、血行转移晚期患者经血型转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、骨等。

【分期】

子宫内膜癌的分期，现广泛采用国际妇产科联盟（FIGO）制定的手术-病理分期，见下表。个别不进行手术者，可采用FIGO（1971）制定的临床分期。

表-子宫内膜癌分期

0期原位癌（侵润前癌）

Ⅰ期肿瘤只局限于子宫体

ⅠA 肿瘤只局限于子宫内膜

ⅠB 肿瘤侵润深度<1/2肌层

ⅠC 肿瘤侵润深度>1/2肌层

Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈，但未超越子宫

ⅡA 仅宫颈粘膜腺体受累

ⅡB 宫颈间质侵润

Ⅲ期局部和（或）区域的扩散（在ⅢA、ⅢB及ⅢC中详述）

ⅢA 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移），和（或腹水洗液中有癌细胞）ⅢB 阴道侵润（直接蔓延或转移）

ⅢC 盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移

ⅣA 肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜

ⅣB 远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移以及主动脉旁和（或）腹股沟淋巴结转移）

【临床表现】

1、症状早期无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液，疼痛等。

⑴阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经过多。经期延长或月经紊乱。

⑵阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性液体，恶臭，因阴道排液异常而就诊者占25%。

⑶下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔肌脓，出现下腹疼痛及痉挛样疼痛。晚期侵润周围组织或压迫神经可引起腰部及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。

2、体征早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶侵润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。

【诊断】

除根据临床表现及体征外，确诊依据是病理组织学检查。

1、病史及临床表现对于绝经后阴道流血，绝经过渡期月经紊乱，均应排出内膜癌后再按良性疾病处理。有下述情况的妇女应密切随诊：

①有子宫内膜癌发病高危因素者，如肥胖、不育、绝境延迟等

②有长期使用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者

③有乳癌、子宫内膜癌家族史者

2、B型超声检查经阴道B型超声检查了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无侵润及深度，为临床诊断及处理提供参考。

3、分段诊刮是最常用、最有价值的诊断方法。分段诊刮的优点是能鉴别子宫