CRRT治疗中电解质的调整2018-11

➢ 需要缓慢纠正的电解质紊乱：
✓ 低钠/高钠
CRRT治疗电解质紊乱
➢ 低K、Mg、Ca血症：
✓ 按临床具体情况补充 ✓ 置换液的配置按照正常生理值配置
➢ 高K、Mg、Ca血症：
✓ 减少置换液中的浓度 ✓ 严重时可以不加K、Mg、Ca，但需更严密监测电解质
目录
contents
1
CRRT与电解质紊乱的关系
1
144.1
10 0.1(g) ×1000/58.5=1.71mmol
20 置换液4L/袋，每加入 10%NaCl 1ml
30 Na离子浓度增加：1.71/4 = 0.43 mmol/L
40
148 152.3 156.6 160.9
✓ 10%NaCl可以加在A液中， 也可在滤器前泵入
50
165.2
➢ CRRT治疗严重钠异常的优点： ✓ 血钠上升或下降速度可通过置换液Na+浓度调整； ✓ 调节超滤量，精确控制容量平衡； ✓ 能清除其他溶质、炎症介质、细胞因子等。
（1）CRRT治疗中钾离子的调整
➢ 钾是置换液中调整最频繁的电解质。
✓ 以维持血钾在3.5~4.5mmol/L为目标 ✓ 通常给予2~3mmol/L, 之后根据监测调整。 ✓ 纠正低钾血症时置换液钾浓度不高于5.5mmol/L
➢ 钾加入方式 ✓ 在A液中加入 ✓ 在滤器前泵入
（1）CRRT治疗中钾离子的调整
（3）CRRT治疗中钠离子的调整
➢绝大多数钠异常无需CRRT治疗，可以内科治疗。 ➢钠离子紊乱的纠正要缓慢。 ➢高钠：加入10%NaCl提高置换液钠浓度,以免血
钠下降过快。 ➢低钠：加入注射用水降低置换液钠浓度,以免血
钠升高过快。
1）、重度低钠血症的CRRT治疗
CRRT治疗重度低钠的适应症： 严重低钠血症合并AKI、
制在 10-12mmol/L 左右， ✓ CRRT治疗的停止指征为血钠浓度≤150mmol/L。
使用10% NaCl提升置换液钠浓度
10% NaCl 1ml 含NaCl 0.1g
4L置换液配方中 置换液Na离子浓 10%NaCL加入量 度(mmol/L)
NaCl分子量: 58.5
（ml）
10% NaCl 1ml 含Na离子的摩尔数：
4L置换液配方中 置换液Na离子浓
注射用水增加量
度
（ml）
(mmol/L)
100
140.1
200
136.5
300
132.9
400
129.2
500
125.6
700
118.4
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2）、重度高钠血症的CRRT治疗
➢ CRRT治疗重度高钠的适应症：
✓ 传统治疗 24 h 血钠无变化或升高； ✓ 高容量或等容量性高钠血症合并少尿，或心功能不全，或肺水肿，
小结
注意CRRT导致的电解质紊乱 应用CRRT纠正电解质紊乱时要制定个体化治疗方案 置换液电解质浓度计算必须精准、无误 治疗过程中必须严密监测电解质
感谢聆听
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CRRT治疗中电解质的调整
置换液：CRRT时需额外补充的与血浆、细胞外液 中电解质浓度相似的液体。
➢成品置换液或自行配置的置换液 ➢为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标
作个体化调节。
常用置换液配方
南京军区总院的配方：
➢A 液：
✓0.9%NaCl 3000ml
✓5%GS
170ml
✓ 注射用水 820ml
4L置换液配方中 10%KCL加入量
（ml）
置换液终浓度 (mmol/L)
1
0.32
8
2.52
10
3.15
12
3.78
CRRT治疗严重高钾血症
➢ 指针：常规措施疗效不佳、高钾血症较严重或因明显的组织
分解引起大量钾离子从受损细胞中释放预计血清钾水平会迅 速升高时，则需要进行血液净化治疗。
➢ 治疗模式：
✓ HD是首选方案。 ✓ 透析后钾反弹较大的患者可能需要每日透析或者行CVVH。
血液净化急诊临床应用专家共识 中华急诊医学杂志２０１７年１月第２６卷第１期
CRRT治疗严重高钾血症
➢ 增加钾清除效率的方法： ✓ 降低置换液中钾或无钾配方。（1-2小时测血钾一次） ✓ 增加CRRT治疗剂量 ✓ 治疗模式选择CVVHD ✓ 增加血流量
✓ 10%CaCl 6.4ml
✓ 25%MgSO4 3.2ml ➢B 液：5%NaCO3 250ml
成分
Na+ K+ ClCa2+ Mg2+ 葡萄糖 HCO3渗透压
血清浓度 (mmol/L) 135-145
3.5-5.5 95-105 1.1-1.34 0.8-1.2
4-6 24-27 280-320
10%KCL 1ml含KCL 0.1g KCl分子量: 74.5 10%KCL 1ml含K离子的摩尔数： 0.1(g)×1000 /74.5 = 1.34mmol
✓ 置换液4L/袋，每加入 10% KCl 1ml 钾离子浓度增加：1.34/4= 0. 33mmol/L ✓ 置换液3L/袋，每加入 10% KCl 1ml 钾离子浓度增加：1.34/3= 0. 45mmol/L
溶质浓度计算公式：（溶质mg/分子量）/L=mmol/L；
1gNaCL=1*1000/58.5=17.1mmol
置换液中常用溶质分子量
• NaCl 58.44 • KCl 74.55 • NaHCO3 84.01 • 氯化钙注射液CaCl2•2H2O 147.02 • 葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4 •H2O 448.4 • 硫酸镁注射液 MgSO4•7H2O 246.48 • 葡萄糖注射液 C6H12O6 •H2O 198.17
计算浓度 (mmol/L)
143.7
110.8 1.02 0.76 10.1 35 301
置换液溶质浓度计算
➢浓度单位：mmol/L(毫摩尔/升) ➢1摩尔任何物质的质量都是以克为单位，数值上等于该种
原子的相对原子质量或相对分子质量
例：NaCL分子量 58.5，1molNaCL=58.5g 1mmolNaCL=0.0585g
凌涛
2018年11月10日
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CRRT与电解质紊乱的关系
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CRRT治疗中电解质的调整
CRRT与电解质紊乱
➢ 治疗电解质紊乱：
✓ 高钠、低钠、高钾、高钙、高镁
CRRT的治疗模式、剂量与电解质清除
CVVHDF
CVVH
高容量
高容量
HD
CVVH 标准剂量
电解质清除能力越高
治疗电解质紊乱越有效 导致电解质紊乱风险越高
CRRT导致的电解质紊乱
➢ CRRT导致的电解质紊乱以低钾、低磷最常见
➢ 低钾：发生率4%~24%
✓ CRRT开始时往往合并高钾，使用不含钾置换液未及时调整 ✓ 电解质监测不及时 ✓ 配置操作失误导致少加或忘记加钾
CRRT导致的电解质紊乱
➢ 低磷：
✓ 置换液不含磷，CRRT中低磷发生率17.6%~65.1% ✓ 血磷正常值0.97-1.61mmol/L，低于0.32mmol/L时可出现明显临床症 状。 ✓ 低磷对机体的影响：氧离曲线左移、心肌收缩力减退、急性呼衰、 免疫功能减退、神经及肌肉细胞功能障碍等。 ✓ 静脉补充磷酸盐、含磷置换液
血液净化急诊临床应用专家共识 中华急诊医学杂志２０１７年１月第２６卷第１期
使用注射用水降低置换液钠浓度
配方：
A 液：
0.9%NaCl 3000ml
5%GS
170ml
注射用水 820ml
10%CaCl 6.4ml
25%MgSO4 3.2ml B 液：5%NaCO3 250ml
✓ 增加注射用水同时等量 减少生理盐水
或药物难以纠正的高钾血症及代谢性酸中毒； ✓ 高钠血症并发神经系统症状（排除其他原因），药物治疗后无明
显改善； ✓ 终末期肾病合并高钠血症
血液净化急诊临床应用专家共识 中华急诊医学杂志２０１７年１月第２６卷第１期
➢ 治疗重度高钠血症的 CRRT 方案：
✓ 建议采用CVVH，血流速度200 mL/min，置换量2 L/h， ✓ 起始置换液浓度比血清钠浓度低 8~10 mmol/L。 ✓ 血钠下降速度每小时控制在0.3-0.5mmol/L，24h 的下降速度控
慢性肾衰竭、肾病综合征、心力衰竭、严重创伤、烧伤、脓 毒症和MODS、中毒等。
➢ CRRT治疗方案：
✓ CVVH模式，置换液速率2L/h，血流量200mL/min。 ✓ 开始置换液钠离子浓度高于患者血清钠离子5~10 mmol/L， ✓ 第一个24h内血钠上升速度不超过12mmol/L ✓ 此后每24h不超过8 mmol/L
➢ 磷制剂的补充：
✓ 时机：一般CRRT开始第二天开始补充或血磷低于0.4mmol/L ✓ 常用药物：甘油磷酸钠（格利福斯） ✓ 剂量：30-40ml/d，5%葡萄糖稀释缓慢匀速滴注 ✓ 1ml甘油磷酸钠含磷1mmol。
CRRT治疗电解质紊乱
➢ 可以快速纠正的电解质紊乱：
✓K ✓ Mg ✓ Ca
（2）CRRT治疗中钙、镁离子的调整
➢ 根据监测的电解质结果调整，一般变化不大。
➢ CRRT治疗重度高钙血症 CRRT治疗适应症：对于血清钙浓度介于4.5~5 mmol/L并有神经系统症状的重度高钙血症患者 ，除药物治疗外，应考虑使用无钙透析液进行血 液透析。
血液净化急诊临床应用专家共识 中华急诊医学杂志２０１７年１月第２６卷第１期