心脏瓣膜置换术后护理

心脏瓣膜置换术后护理

【摘要】目的：探讨心脏瓣膜置换术后护理。方法：对58例行心脏瓣膜置换术患者的护理方法进行回顾性总结。结果：58例病人有57例康复出院，无护理并发症，1例因突发心律失常抢救无效死亡。结论：严密的术后监测和护理以及健全的健康教育是帮助病人顺利渡过危险期并取得良好治疗效果的有效措施。

【关键词】心脏瓣膜置换；术后护理

瓣膜置换是治疗瓣膜病的主要手段，可以改善心功能，提高患者的生活质量。我院自2005年1月~2007年12月共实施瓣膜置换术58例，术后密切的监测和护理取得满意效果，报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料：本组共58例，其中男22例，女36例，年龄35~58岁，平均42岁。病程8~22年，术前心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级33例，Ⅳ级7例，均行机械瓣膜置换，二尖瓣置换34例，主动脉置换6例，双瓣置换18例。术前房颤心律46例，窦性心律12例。术中转机62~158 min，平均96.34 min，心肌阻断时间34~106 min，平均66 min。术后临时起搏器应用的6例。术后均回ICU病房监护治疗。

1．2 治疗效果：本组57例康复出院，术后心功能Ⅰ~Ⅱ级，自觉生活质量有显著提高，1例术后3天转普通病房，术后第八天夜间突发恶性心律失常抢救无效死亡。

2 术后监测及护理

病人从手术室返回ICU即刻进入监测阶段，临床护士要详细向麻醉师询问患者术中体外循环时间、心肌阻断时间以及CVP、ACT等手术情况。术后密切的监测和护理是降低病死率提高手术成功的关键，密切观察生命体征的变化，维持呼吸、循环及内环境的的稳定，妥善固定引流管并保持引流通畅，注意患者的尿量意识以及末梢循环情况，发现异常及时报告医生并配合抢救。

2．1 呼吸功能的监测及护理：立即接呼吸机辅助通气，妥善固定好气管导管，采用机械通气辅助呼吸，使用容量控制(VC)加呼气末正压(PEEP)模式[1]，潮气量8~12 ml/kg，呼吸频率12次/分，全麻清醒后改用同步间歇指令加压力支持(SIMV+PS)模式。术后立即摄床边胸片，掌握气管导管位置及术后胸部情况，保持呼吸道通畅，及时有效的吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后纯氧通气2~3分钟，对于神志清醒的病人吸痰时要充分解释，以取得患者的配合，减轻患者的痛苦，每小时进行肺部及心脏听诊，监测动脉血气，合理调整呼吸机参数。本组患者术后6~20小时顺利拔管，拔管后予4 L/min双鼻吸氧，密切观察呼吸的频率、节律、SpO2，沐舒坦15 mg雾化吸入4小时1次，指导患者行有效咳嗽，鼓励咳痰，协助翻身叩背等胸部物理治疗。鼓励他们早期进行循序渐进的活动，术后2~3天转出ICU，经定期胸片观察，双肺膨胀良好，无呼吸系统并发症。

2.2 循环功能监测及护理：本组患者术前心功能Ⅱ-Ⅲ级加之手术对心肌的损伤，体外循环后液体普遍不足，循环很不稳定，术后血液动力学的监测尤为重要。所有患者均采用持续左侧桡动脉有创测压和锁骨下有创静脉测压系统进行连续监测。以微量泵控制血管活性药物输入，一般用量为多巴胺5~10 ?滋g/（kg·min），多巴酚5~10 ?滋g/（kg·min），以增加心肌收缩力，硝普钠0.5

~4 ?滋g/（kg·min），以降低心脏的前后负荷，保证MAP维持在基础MAP 上下20%，CVP维持在0.49~1.18 kPa，保证尿量大于1 ml/（kg·h）。持续的心电监测，术后做12导连心电图，观察心率、心律及心电波形，采用波形清晰的Ⅱ导联，并固定电极位置，以便于动态观察T波、ST段的变化，有16例患者术后出现频发室性早搏，有9例因低钾引起，及时补钾和镁，其余病例医嘱给予利多卡因静脉注射并静脉点滴维持24 h，1例应用可达龙静脉推注，有效地控制了心律失常的发生，同时密切观察患者皮肤的温湿度及末梢循环肢体活动情况。

2.3 肾功能的监测及护理：由于体外循环对血细胞的破坏，术中低血压对肾脏造成低灌注的损伤，必须密切观察尿液的变化，术后接精密尿袋，记录每小时尿量，观察颜色及性状，尿量大于1 ml/（kg·min），手术当天6例患者出现轻度的血红蛋白尿，医嘱予碳酸氢钠碱化尿液，小剂量速尿多次静脉注射，术后第二天尿液基本正常。准确记录24小时液体出入量，所有患者肾功能维护良好。

2.4 引流量的监测及护理：术后保持引流管的通畅，妥善固定，定时挤压，密切观察引流液的量、性状和颜色，并准确记录，1例患者术后持续4小时引流量大与300 ml，常规处理后引流量未减，行二次开胸止血后病情稳定，有13例术后2小时引流量大于200 ml，立即抽血查ACT，为160~200 s，医嘱予鱼精蛋白25 mg静脉注射，输血浆，止血药静脉输注，复查ACT，为102~108 s，引流量逐渐减少，术后第二至三天拔除心包及纵膈引流管。

2.5 血钾的监测及护理：患者术前心衰，长时间的强心利尿使细胞内外钾丢失较多，瓣膜置换的患者血钾要维持在4.0~5.0 mmol/L，术后定期进行血钾的监测，并根据尿量进行补钾，52例患者术后血钾

3.0~3.6 mmol/L，医嘱予30‰的钾20 ml/h微量泵注入，同时补充镁以利于钾的吸收，1~2 h监测1次血清电解质，了解血清钾水平和继续丢失钾的含量，并根据血钾提高的程度来调整补钾的

速度，患者未因低血钾而发生心律失常。

2．6 抗凝治疗的监测及护理：术后1~2天胸液小于200 ml，开始服用华法令2.5~3 mg，每日晨抽血查凝血酶原时间和活动度，不可在有创测压管上采血，以免肝素液影响其结果，根据结果再调整其用量，药量个体化，使凝血酶原时间保持在正常的1.5倍，活动度维持在40%左右[2]。达到既能维持不形成血栓，又不会因抗凝治疗而引起出血，用药期间密切注意有无牙龈、口腔黏膜、鼻出血、皮下淤斑等出血倾向。本组无出血并发症。

2．7 神经系统的监测和护理：本组患者46例术前均为房颤心律，虽经系统抗凝治疗，术后仍需警惕脑梗死、下肢静脉血栓的发生，体外循环转机后易并发脑血栓、气栓、脑血肿、脑缺氧，因此术后应密切观察患者的意识、瞳孔、肢体的活动情况。护理人员应注意患者有无头痛、恶心、胸痛、咯血、及肢体感觉、运动异常等脑、肺、肾下肢静脉血栓前驱症状，每30~60分钟呼唤患者1次并观察瞳孔反射情况。

3 术后康复指导

指导患者早期下床活动，循序渐进，以不感到疲劳为宜，肺功能锻炼做深呼吸；合理的营养，少食维生素K1丰富的食物，以免影响华法令效果，术后3个月内要适当控制饮水量；患者需要终生抗凝，护理人员要让患者充分了解此方面的知识；教会患者自测体温脉搏；学会观察皮肤黏膜出血情况，定期到医院检测凝血酶原时间，如有上呼吸道感染发热应及时就诊和治疗等。

参考文献：

[1] 张玲，周剑云.ICU患者呼吸机撤离时的观察与护理[J].当代护士，2006.6.

[2] 徐宏耀，吴信．心脏外科监护[M]．北京：人民军医出版社，2001.82.