血液内科-淋巴瘤

(P)泼尼松 ABVD (A)阿霉案
(B)博来霉素 (V) 长春花碱
40mg／d口服第1一14天 25mg／m2均在第1及第15天
10mg／m2静脉用药1次 6mg／m2
每4周重复一次
(D)甲氮咪胺
375mg／m2
非霍杰金淋巴瘤化学治疗
惰性淋巴瘤主张观察和等待的姑息治疗原则。 COP方案或CHOP方案 不能控制者用CF 方案。 侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主。 CHOP方案为标准治疗方案。
总生存率约75%
弥漫性大B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 Burkitt样淋巴瘤
总生存率约55%
套细胞淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤
总生存率约45%
总生存率<30%
Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150
临床表现
无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿 块是淋巴瘤临床表现的共同之处
病理特点 淋巴细胞为主型 结节硬化型 临床特点 结节性浸润，主要为中小淋巴细胞， 病变局限，预后较 R-S细胞少见 好 以交织的胶原纤维，将浸润细胞分 年轻发病，诊断时 隔成明显结节， R-S 细胞较大，呈 多Ⅰ、Ⅱ期，预后 腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性 相对好 及嗜酸性粒细胞多见 纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显 有播散倾向，预后 多形性，伴血管增生和纤维化。淋 相对较差 巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒 细胞与较多的R－S细胞混合存在 主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维 多为老年，诊断时 化及坏死， R-S 细胞数量不等．多 已Ⅲ、Ⅳ期，预后 形性 极差
结外病变 肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变， 皮肤损害
图:箭头所示为皮肤T 淋巴细胞性淋巴瘤,表 现为皮脂膜炎样皮损
实验室检查 特殊检查
血液和骨髓检查
HD：血液 轻或中度贫血，偶有抗人球蛋白 试验阳性。骨髓 可见R-S细胞。 NHL：血液和骨髓 白细胞正常，淋巴细胞 增多，骨髓呈白血病样改变。
霍奇金病的主要联合治疗方案
方案 简称 MOPP 药物 (M)氮芥 一般剂量用法 4mg／m2静注第l天及第8天 说明
(O)长春新碱
(P)丙卡巴肼(甲基 苄肼)
如氮芥改用环磷酰 胺 600 mg／m2静 1～2mg静注第1天及第8天 注，即为COPP方案， 70 mg／(m2· d)口服第1～14 两疗程间可间歇2 天 周
方案与药物
剂量和用法
依托泊苷 40mg/m2，静滴2小时，第1～4天 ESHAP (用于复发 淋巴瘤) 甲泼尼龙 500mg/m2，静滴，第1～4天 阿糖胞苷 2g/m2，静滴3小时，第5天 顺铂 25mg/m2，静滴，第1～4天 每3周为一周期
对复发淋巴瘤的完全缓解率为30%
生物治疗
单克隆抗体 凡CD20阳性的B淋巴细胞瘤， 均可用CD20单抗治疗 干扰素 对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有 部分缓解作用。 抗幽门螺杆菌的药物
混合细胞型
淋巴细胞消减型
非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类(IWF)(1982年)
低度恶性 A小淋巴细胞型(可伴浆细胞样改变) B 滤泡性小裂细胞型 C滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 D滤泡性大细胞型 E 弥漫性小裂细胞型 F弥漫性小细胞与大细胞混合型 G 弥漫性大细胞型 H免疫母细胞型
中度恶性
高度恶性
其它
两个特点
1）全身性 2）多样性
霍奇金淋巴瘤临床表现


HD 多见于青年，儿童少 见。常见症状是无痛性的 颈部或锁骨上淋巴结肿大 (60%-80%)。 淋巴结肿大压迫邻近器官 侵犯各器官的症状。
霍奇金淋巴瘤临床表现
因酒后引起淋巴结疼痛时HL所特有。 30~40%的HL患者以不明原因发热为起病症状。 周期性发热。局部及全身皮肤瘙痒，盗汗疲乏及 消瘦较多见。
非霍奇金淋巴瘤临床表现
NHL 可见于各年龄组，但随年 龄增长而增加，男多于女；一 般发展较迅速。 首发症状是无痛性的颈部或锁 骨上淋巴结肿大者较HD为少。 有远处扩散和结外侵犯倾向。
非霍奇金淋巴瘤临床表现
以高热或各器官、系统症状 为主要临床表现。
临床表现
咽淋巴环病变 胸部以肺门及纵膈受累常见 胃肠道以回肠为多，其次为胃 腹膜后淋巴结肿大 中枢神经系统病变累及脑膜和脊髓 骨骼损害以胸椎和腰椎最常见 皮肤受累
病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法
选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后 在玻片上作淋巴结印片，然固定淋巴结。 印片作细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和 HE(苏木素-伊红)染色后作组织病理学检查。
细胞遗传学与分子生物学检查
染色体易位检查有助于NHL的分型诊断，有几种淋巴 瘤有特异的标记。 确诊淋巴瘤有疑难者，可应用PCR技术检测T细胞受 体(TCR)的基因重排和B细胞H链的基因重排。还可以 应用PCR技术检测bcl-2基因等，为分型提供帮助。
组织学分类
国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究
DLBCL 滤泡性 小淋巴细胞（CLL型） 31% 22% 6%
套细胞型
周围T细胞 边缘区B细胞MALT型 余下各亚型均
6%
6% 5% <2%
Hale Waihona Puke Baidu NHL生存率分组
边缘带B细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤 B-CLL/SLL 结内边缘带淋巴瘤
诊断和鉴别诊断
对进行性、无痛性淋巴结肿 大要考虑本病的可能，应作 淋巴结穿刺物涂片、淋巴结 印片及病理切片检查。 当有皮肤损害可作皮肤活检 及印片。 如有血细胞减少、血清碱性 磷酸酶增高或有骨骼病变时， 可作骨髓活检和涂片以寻找 R-S细胞或淋巴瘤细胞。
霍奇 金淋 巴瘤 单核 R-S 细胞 霍奇 金淋 巴瘤 多核 R-S 细胞
淋巴瘤
讲授目的和要求
1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型 淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现， 诊断依据，临床分期 2.熟悉淋巴瘤的治疗原则
概论
淋巴瘤(lymphoma)： 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫 应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫淋巴细 胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 • 淋巴瘤有逐年增多的趋势，全世界有患者450万以 上。 • 我国淋巴瘤的发病率男性明显多于女性，两性发病 率均明显低于欧美及日本。 • 发生于各个年龄阶段，20-40岁多见。 • 城市发病率高于农村。
临床分期和分组
Ⅰ期 Ⅱ期 病变仅局限于一个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局 限受累(ⅠE)。 病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或 病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上 的淋巴结区(ⅡE )。 横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)， 结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受 累(ⅢSE)。 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴 或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性 也属Ⅳ期 。
骨髓或造血干细胞移植
55岁以下 重要脏器功能正常 缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤 4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者
手术治疗
合并脾功能亢进者且有切脾指征
霍奇金淋巴瘤预后
HD是可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床 分期紧密相关。 淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3％； 淋巴细胞消减型最差。5年生存率仅为27.4％。 HD临床分期： Ⅰ期与Ⅱ期5年生存率在90％以上,IV期为31.9％； 有全身症状较无全身症状为差； 儿童及老年预后一般比中青年为差； 女性治疗后较男性为好。
Ⅲ期
Ⅳ期
根据全身症状的有无分组
无症状者为A,有症状者为B。 全身症状包括三个方面 1 发热38度以上，持续3天以上，无感染原 因。 2 6个月内体重减轻10％以上。 3 盗汗 。
淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别： 结核性淋巴结炎多局限于 颈两侧，可彼此融合，与 周围组织粘连，晚期由于 软化、溃破而形成窦道。 以发热为主要表现的淋巴 瘤，需和结核病、败血症、 结缔组织病等鉴别。 结外淋巴瘤需和相应器官 的其他恶性肿瘤相鉴别。
细胞遗传学检查
染色体标记 t(14；18) 疾病种类 滤泡细胞淋巴瘤
t(8；14)
t(11；14) t(2；5) t(3q27)
Burkitt淋巴瘤
套细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤 弥漫性大细胞淋巴瘤
剖腹探查 一般不易接受。 但当必须为诊断及临床分期提供可靠依据时： 如发热待查病例、临床高度怀疑淋巴瘤、B 超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或 病灶可供活检的情况下，或准备单用扩大照 射治疗HD前，为肯定诊断及分期诊断，有 时需要剖腹探查，同时切除脾并作活检。
病因及发病机制
病因不明。病毒学说有一定证据。 1964年Epstein等首先从非 洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培 养的细胞中分离出EB病毒。 80%患者血清中EB病毒抗 体滴度明显增高。
• 逆转录病毒与淋巴瘤发病密切相关。成人T细 胞白血病/淋巴瘤有明显的家族集中趋势，且 呈地区性流行，HTLV-Ⅰ →成人T细胞白血病/ 淋巴瘤。 • 幽门螺杆菌抗原→胃黏膜淋巴瘤。 • 免疫功能低下→淋巴瘤；干燥综合征→淋巴瘤。
方案与药物 COP
剂量和用法
环磷酰胺 400mg/m2，每日口服，第1～5天 长春新碱 1.4 mg/m2，静注，第1天 泼尼松 100mg/m2，每日口服，第1～5天 每3周为一周期
方案与药物 环磷酰胺 CHOP 阿霉素 长春新碱 泼尼松
剂量和用法 750mg/m2，静注，第1天 50mg/m2，静注，第1天 1.4 mg/m2，静注，第1天 100mg/m2，每日口服，第1～5天 每3周为一周期
非霍奇金淋巴瘤预后
预后
低危 低中危 高中危 高危
IPI数
0～1 2 3 4～5
CR率
87% 67% 55% 44%
2年生存率 5年生存率
84% 66% 54% 34% 73% 50% 43% 26%
化验检查
疾病活动期有血沉增速，乳酸脱氢酶升高提 示预后不良。 当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨 骼累及。 B细胞NHL可并发溶血性贫血。少数可出现单 克隆IgG或IgM。中枢神经系统累及时脑脊液 中蛋白升高。
影像学检查检查
浅表淋巴结的检查 纵隔与肺的检查 腹腔、盆腔淋巴结的检查 肝、脾的检查 PETCT
浅表肿大淋巴结分布的确定除了体检对肿大淋 巴结肿大程度、分布情况、质地、活动度及压 痛作出描写外，B超、放射性核素淋巴显像等可 以补充体检遗漏。 在病理确认淋巴瘤的患者，其它肿大淋巴结可 作穿刺细胞学检查以提高临床判断的准确性。
为做好临床分期和分组的诊断，宜详细记录病史， 确定有无全身症状存在； 全面体检时应注意浅表淋巴结及肝、脾大情况， 对腹部肿块、睾丸肿大不应疏漏。 可结合放射性核素扫描、B超、CT、MRI等辅助 检查确定淋巴瘤分布范围。
病理和分型
霍奇金淋巴瘤
病理组织学检查发现R-S细胞是HL的特点。 R-S细胞的特征 体积大小不一，以大 为主，在20-60um形态极 不规则，胞浆嗜双色性胞 界不规则、胞质丰富，可 是双核多核或多叶核，核 膜厚、核仁大而明显，呈 深红色，可达核的1/3，核 呈双核性称为“镜形核”
霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议)
I淋巴母细胞型(曲折核或非曲折核) J小裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤) 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆 细胞瘤、不能分型及其他
WHO（2001）分型方案中常见的淋巴瘤亚型
(1)边缘区淋巴瘤 (2)滤泡性淋巴瘤 (3)套细胞淋巴瘤 (4)弥漫性大B细胞淋巴瘤 (5)Burkitt淋巴瘤 (6)血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤 (7)间变性大细胞型淋巴瘤 (8)周围性T细胞淋巴瘤 (9)蕈样肉芽肿/赛塞里综合症
治 疗
概述
以化疗为主的放、放疗结合的综合治疗 生物治疗 骨髓或造血干细胞移植 手术治疗
霍奇金病治疗方法的选择
临床分期 主要疗法
扩大照射： 膈上用斗篷 式，膈下用 倒“Y”字 式 ⅠB ⅡB 联 合 化 疗 + ⅢA ⅢB Ⅳ 局部照射
ⅠA ⅡA
注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨 头,肺和脊髓进行保护。儿童患者 处于发育期,为防止放疗引起的发 育障碍，放疗剂量应适当减低，照 射野不宜太大。且要特别注意保护 肺肾等重要器官