【病例讨论】病情复杂的胸腔积液

【病例讨论】病情复杂的胸腔积液

导语如此讨论病例，临床水平涨起来！

本病例来源于掌上医讯病例讨论，感谢掌上医讯认证用户圣艮山的的支持！患者张XX，男，55岁。主诉多饮、多食、多尿、体重下降18年，水肿伴胸闷、憋气2个月入院时情况患者于18年前出现多饮、多食、多尿，伴体重下降，未予重视。

3年前出现右侧肢体无力，当地医院查头颅CT提示脑梗塞可能性大，对症治疗后肢体无力症状缓解，自述当时查空腹血糖12mmol/L和肾功能异常（具体不详），诊断为脑梗塞，血糖方面未进行治疗。

2年前给予诺和灵50R 16u-0-14u治疗控制血糖，血糖控制不详。出院后未饮食和运动控制，并反复出现上午和夜间心慌、汗出，自测血糖最低L，将诺和灵50R改为14u-0-12u，仍有低血糖反应出现，后自行减量至12u-0-10u，自述血糖控制基本稳定。

1年前再次出现双下肢行走不稳，就诊于当地医院，自述查头颅CT提示“多发性脑梗塞”，对症治疗后症状缓解；2月出现胸闷、憋气伴全身水肿，当地医院提示胸腔积液（余检查结果不详），给予白蛋白+速尿利尿治疗后水肿可缓解，但仍有右侧胸腔积液。

1月前就诊于我院急诊，查血常规：WBC：×109/L、N%、HGB：132g/L、PLT：512×109/L；尿常规：PRO：〉=L，GLU：14mmol/L，BLD：80cells/ul；肝肾全：Alb：24g/L，Cr：339umol/L，BUN：L，Glu：mmol/L；心肌酶谱：CK：368U/L，CKMB：L，cTnI：；NT-proBNP29386pg/ml；凝血1：Fbg：L；感染四项（-）；胸部正位片心影饱满，主动脉结钙化，右侧多量胸腔积液；胸水常规：黄色微混，细胞总数350×106/L，白细胞总数170×106/L，单核：96% ，黎氏试验（+）；胸水生化：TP：18g/L, Alb:11g/L, Glu:；胸水病理未见瘤细胞；双肾B超：双肾、输尿管未见明显异常；超声心动：符合冠心病、陈旧性心梗（左室后壁），左心房室增大，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减低，左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性变，心包少量积液；双肾动脉B超：双肾动脉阻力增高；胸部CT：双上肺大泡，右侧胸腔积液，纵隔多发淋巴结肿大；急诊给予间断抽胸水8次，共6000ml；5天前查尿常规：PRO：L，GLU：6mmol/L，BLD：25cells/ul；肾全：K：L，Cl：112 mmol/L，Cr：373umol/L，BUN：mmol/L，Glu：mmol/L，餐后2小时血糖：L。

患者自起病以来，不控制饮食，经常吃肉及水果，运动少；发现尿中泡沫增多7年；视物模糊5年，未查过眼底；无心前区疼痛；近期活动耐力明显下降；偶有手足发麻；无口中烂苹果味；无偏身汗出；无腹泻与便秘交替出现；无静息心

率增快；目前患者乏力，胸闷、憋气明显，偶有咳嗽，少痰，食纳可，小便黄，多泡沫，大便尚可，近期体重无明显变化。既往发现血压升高3年，血压最高180/100mmHg，曾口服洛汀新控制血压，后改服拜新同30mg q12h，偶测血压多在160/90mmHg；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史、外伤史及手术史；否认食物药物过敏史。入院查体T：℃BMI：，周身浅表淋巴结未及；口唇暗红，右肺呼吸音低，叩诊右下肺为浊音；心界叩诊向左下略扩大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动正常；四肢肌力、肌张力正常；双上、下肢针刺痛觉正常；NS （-）。入院诊断西医：2型糖尿病糖尿病视网膜病变

糖尿病肾病糖尿病周围神经病变肾功能异常待查冠心病陈旧

性心梗（左室后壁）急性冠脉综合征不除外心力衰竭2级胸腔积液待查陈旧性脑梗塞入院检查及会

诊情况入院时完善相关检查：

血常规：WBC：×109/L、HGB：125g/L、PLT：561×109/L；尿常规：Glu：L，BLD：25cells/ul；便常规+潜血（-）；凝血1（-）；感染七项：HBsAb（+），HBcAb（+）；（7-12）三全：TP：56g/L，Alb：28 g/L，TCO2：L，K：mmol/L，Cr：369umol/L，BUN：mmol/L，P：mmol/L，ApoA1：L；（7-20）三全：TP：54g/L，Alb：29g/L，TBil：L，K：L，Cr：422umol/L，BUN：

L，Glu：L，P：L；肾全：Alb：25g/L，Cr：368umol/L，BUN：mmol/L，CKMB：L，NT-proBNP：6213pg/ml；24hUP：24h；HbA1c:%；空腹C肽：ml，餐后2小时C肽：ml；24hUP：24h；SCC：ml；血β2微球蛋白：14mg/L；尿β2微球蛋白：L；甲状旁腺素：ml；心肌酶谱（-）；血清蛋白电泳：Alb%：%，α1球蛋白：%，α2球蛋白：%，A/G：；胸水常规：黄色混浊有凝块，单核：85%，多核：15%，黎氏试验（+）；胸水乳糜试验（-）；胸水细菌涂片（-）；胸水总蛋白：26g/L；胸水未见瘤细胞；胸水细菌培养+药敏（-）；胸水抗酸染色（-）；肺癌筛选（-）；胸水铁蛋白：317ng/ml；辅助检查：心电图不正常；B超：1.胆囊壁毛糙、增厚，考虑胆囊腺肌症，2.

双肾增大，3.左肾囊肿，4.右肾上腺区实性占位；胸片：右侧胸腔积液，右上胸膜增厚；血管彩超：双颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，考虑存在大血管病变；肾血流图：右肾血流灌注及功能差；左肾稍小，血流灌注及功能极差。肌电图：1.上下肢周围神经损害；

2.双上肢SSR未见异常，双下肢SSR异常。超声心动：符合冠心病：陈旧性心肌梗死（左室下后壁、侧壁）、左房左室增大、室间隔增厚、左室收缩功能减低、左室松弛功能减低、极少量心包积液，主动脉瓣退行性变；胸部HRCT：对比老片（6-30）：1.右肺上叶后段可见小片状结节影，较前片无明显变化；2.右肺可见多发索条影，局部胸膜增厚粘连，右侧胸

腔积液，大致同前；3.纵隔内可见多发淋巴结肿大，同前；

4.主动脉壁及冠状动脉壁钙化，同前；

5.肝右叶内侧（肾上腺区）可见囊状低密度影，CT值-12HU，边缘光滑，建议进一步检查。自身抗体（-）；肾上腺薄扫+增强：右肾上腺占位，腺瘤可能；左肾囊肿可能性大；双肾周筋膜增厚；胆囊底部壁厚，请结合超声。眼科会诊：双眼DR（右III、左II），双眼高血压性视网膜动脉硬化。建议1.控制内科疾病；；3.随诊。化验结果较多，没有写拟诊讨论和治疗方案，大家可以讨论下胸水病因，以及下一步的治疗方案！掌上医讯精彩评论论四空这么复杂多变的病历，好象头绪不清，应该都和糖尿病控制不好有关，合併了心脑血管疾病，出现脑梗死，心肌梗死心衰，心肌纤维化，肺部感染，胸腔积液和感染低蛋白血症心衰有关，合併肾病及神经病变，还要认真控制糖尿病，治疗合併症为好，学习。作者对，按照糖尿病来梳理是对的，不过也有急性的因素在，感染以及诱发的心衰。小医仙考虑什么原因导致胸水血糖增高应用胰岛素反复低血糖发生，调整剂量后未监测血糖指标作者血糖监测了，入院后有个详细的血糖监测表格，没有附上，但是血糖基本稳定，这个不是主要的病因。善待自己胸水考虑为心衰引起。作者单纯考虑心衰是不行的，这个患者基础情况太差，心衰和感染是急性的，肾衰和低蛋白血症，容量负荷增加是基础。乡音糖尿病及其并发症，并发结核感染作者结核目前不考虑，没有结核