颅内高压症

6 处理：
严密观察生命体征和瞳孔变化，保持呼吸道通畅， 吸氧。 迅速降低颅内压力，缓解病情，争取时间。 尽快手术去除病因。 如病因无法去除，可行姑息性手术缓解颅内高压。 ① 侧脑室体外引流术。 ②脑脊液分流术。 ③减压术(内减压或者外减压手术）。
颅脑损伤
Head InjuBaidu Nhomakorabeay
徐 蔚 昆明医学院第二附属医院神经外科
颅脑损伤是由外界暴力作用于头部引 起的，其损伤的程度取决于两个基本条件， 即致伤的因素和损伤的性质。受力部位和 受力性质的不同，引起脑损伤的程度也不 同。
3.1脑损伤作用力分类
直 作 用 力 接 间 接
加速性损伤
减速性损伤
挤压性损伤
挥鞭样损伤
颅颈连接处损伤
胸部挤压伤
加速性损伤
减速性损伤
(injury of acceleration)
1.6 引起颅内压增高的疾病：
颅脑损伤 颅内肿瘤 颅内感染 脑血管疾病 脑寄生虫病 颅脑先天性疾病 良性颅内压增高 脑缺氧
1.7 颅内压增高的临床表现：
头痛 呕吐 三主症 视神经乳头水肿 意识障碍和生命体征的变化 其他症状和体征
1.8 颅内压增高的诊断：
病史和神经系统的检查 影像学检查（CT MRI DSA X线等） 腰椎穿刺
颅后窝骨折
累及颞骨岩部后 外侧和枕骨，出 现乳突部皮下淤 血斑(Battle征）。 枕下肿胀瘀斑 ⅨⅩⅪⅫ 后组神经损伤
几种颅盖骨折示意图：
颅盖线形骨折
颅底骨折示意图
颅前窝骨折（fracture of anterior fossa）
熊猫眼征，CSF鼻 漏，嗅、视神经损伤， 气颅；
熊猫眼征
颅中窝骨折（fracture of middle fossa）
(injury of deceleration)
挤压性损伤 (crush injury)
挥鞭样损伤(Whiplash injury) 头部运动落后于躯干所致的 脑损伤。
胸部挤压伤：又称创伤性窒息， 胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。
3.2 脑损伤的分类
和 外 界 是 否 相 通
颅 脑 损 伤
病 变 出 现 的 时 间
1.9 颅内高压的治疗原则：
（1）一般系统的处理 （2）病因治疗 （3）降低颅内压治疗
激素应用 脑脊液体外引流 脱水药物的应用
（4）辅助过度换气 冬眠低温疗法或亚低温疗法 （5）减少脑氧耗 巴比妥治疗 （6）抗生素的应用 （7）对症治疗
急 性 脑 疝
acutecerebral hernia
徐 蔚
颅盖部发生率最高，单纯线形骨折不需特殊 处理，当骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部 位时，要警硬膜外血肿的发生。 颅底部的线形骨折，根据部位可分为三 种，其各有不同的体征和表现：如下
颅底骨折
颅前窝骨折 颅中窝骨折
一般累及眶顶和 可累及蝶骨和颞骨 筛骨，鼻出血眶 岩部，可有脑脊液 周广泛瘀斑（熊 耳漏和鼻漏，累及 猫眼征）脑脊液 海绵窦出现颅内 鼻漏 杂音和搏动性突眼 Ⅰ Ⅱ神经损伤 Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅷ神经损伤
1.2 颅内压的调节和代偿：
一般情况下，颅内压与静脉压、呼吸、脑血流 量、脑脊液等关系密切，但主要是由脑脊液量的 增减来调节。 ICP＜0.7kPa CSF分泌↑吸收↓ ICP＞ 0.7kPa CSF分泌↓吸收↑ 另外当ICP↑，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网 膜下腔，也起到一定的调节颅内压的作用。
三、头皮撕脱伤（scalp avulsion）
头皮撕脱伤是一种严重 的头皮损伤 ，撕脱范围较大， 严重时可撕脱整个头皮，病 人大量失血可致休克，较少 合并颅骨骨折或脑损伤 。
头皮撕脱伤的处理： 处理原则：
①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克； ②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注 射TAT。
颅后窝骨折（fracture of posterior fossa）
骨折累及颞骨岩部 后外侧时，伤后1—2 日出现乳突部皮下瘀 血斑，称Battle征。 骨折在基底部，有 枕下淤血肿胀。 骨折在枕骨大孔处 可有后组颅神经的损 害
2.2 凹陷性骨折：
多发生于额骨和顶骨，多为全层凹陷，少 数为内板凹陷。 （1）粉碎性骨折 ： 多发生于成人
手术方法：
①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚 期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨 膜一并撕脱者。
二 颅 骨 骨 折 skull fracture
颅骨骨折分类
颅骨 骨折
按骨折 部位分
骨折形 态分
骨折和外 界相 通与否
颅盖 骨折
颅底 骨折
线形 骨折
凹陷性 骨折
开放性 骨折
闭合性 骨折
2.1 线形骨折：
图中1： 扣带回疝 （大脑镰 下疝） 图中2： 小脑幕疝 图中3： 枕骨大孔 疝
4 病理：
颅内 压力 增高
脑组织移位
脑疝形成
脑水肿
脑组织缺血缺氧 脑出血 神经受压
5 临床表现:
小脑幕切迹疝 ① 颅内压增高的症状 ② 瞳孔改变 ③ 运动障碍 ④ 意识改变 ⑤生命体征紊乱 枕骨大孔疝 生命体征紊乱出现较早，意识障碍 出现较晚。
（2）头皮裂伤 (scalplaceration)
多由锐器所伤，按裂伤 形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤
头皮裂伤的处理：
① 尽快止血，加压包扎伤口； ② 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝 合； ③ 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严 重者分期缝合； ④ 抗感染和注射TAT。
颅脑 损伤
原发性
继发性
弥漫性 脑震荡 轴 索损伤
脑挫 裂伤
原发性 脑 干损伤
下丘 脑 损伤
硬膜 外 血肿
硬膜 下 血肿
脑内 血肿
3.3.1原发性脑损伤：
1 脑震荡：主要指一过性功能障，主要表现为短暂 的（＜ 30min）意识障碍，通常有逆行性遗忘，短期内可自行好 转,神经系统检查无阳性体征，脑脊液和CT检查无异常。 病理检查无肉眼可见变化 2 弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury）：是由于惯性力 所致而造成脑白质广泛性轴索损伤，病变可分布整个大脑 半球；小脑及脑干。主要表现为较长时间昏迷，常继发严 重的脑水肿。CT和MRI检查可见皮质和髓质交界多处的出 血病灶；病理可见轴索断裂的结果改变。
膜层
颅板
2头皮损伤的分类
皮下血肿
头皮血肿（scalphematoma ) 帽状腱膜下血肿
骨膜下血肿
头皮损伤
头皮裂伤 （scalp laceration） 头皮撕脱伤（scalp avulsion）
（1）头皮血肿（scalp hematoma）
头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出 现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽 状腱膜下血肿、骨膜下血肿。
颅脑损伤的分类： 颅脑损伤按照损伤的解剖部位可分为以 下三类 ： 头皮损伤（scalp injury） 颅骨损伤（skull injury） 脑损伤 （brain injury）
一 头 皮 损 伤 （scalp injury）
1正常的头皮各层示意图
表皮层
皮下结缔组织层
帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨
颅内高压症的 发生机理和治疗
一 颅 内 压 增 高
1.1颅内压的形成与正常值
脑组织 正常情况下颅腔内三种内容物 脑脊液 血液 构成了颅内压（intracranial pressure，ICP）一般情 况下以脑脊液压力代表颅内压。成人正常值 0.7~2.0KPa（70—200mmH2O）儿童0.5~1.0KPa （50—100mmH2O）
皮下血肿示意 图
头皮血肿的临床特点：
血肿类型 皮下血肿
临床特点 血肿体积小，位于头皮损伤中央， 中心硬，周围软，无波动感
帽状腱膜下 血肿范围广，可蔓延全头，张力低， 血肿 波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大 者可有波 动感，常伴有颅骨骨折
头皮血肿的处理
：
① 小的血肿不需特殊处理 ； ② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后 期可穿刺 抽出积血 ； ③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足 时，可输血治疗。
（2）乒乓球样凹陷骨折：多见于婴幼儿
凹陷性骨折机理（图示）
凹陷性骨折图示
2.3 骨折的治疗：
1.颅底骨折的治疗：
1.1非手术治疗： 颅底骨折本身无需特别治疗，主要是对于合并 症和预防感染的治疗。 要做到合并脑脊液漏时，切忌不可堵塞和冲 洗，不做腰穿、头高卧床休息。 1.2手术治疗：视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视 神经，应在12小时内行视神经管探查减压；对于持久不愈（﹥1月）的 脑脊液漏可行手术修 补瘘口。
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脑挫裂伤：一般受伤后立即出现意障碍（＞30min）， 有神经功障碍和体征，有颅内高压症，可进一步继发脑 疝形成。病理改变主要是脑组织大片坏死或出血。CT和 MRI检查能明显的发现脑挫裂的部位和程度。 原发性脑干损伤：主要表现为受伤立即昏迷，昏迷的程 度较深，持续时间较长，瞳孔大小多变，可出现病理征 阳性和呼吸循环功能紊乱。 下丘脑损伤（hypothalamus injury）：主要表现为意识和 睡眠障碍、高热和低热、尿崩症、水电解质紊乱、消化 道出血等。
（二）颅内压增高的后果：
脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡： 脑移位和脑疝 脑水肿 库欣（Cushing）反应 胃肠功能紊乱及消化道出血 神经源性肺水肿
1.5 颅内压增高的类型 ：
根据病因分为两类: 弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高 根据病变发展的快慢不同分类： 急性 亚急性 慢性
2.凹陷骨折的治疗:
2.1手术治疗：a.骨折片陷入较深，合并有脑损伤和颅内高压， 甚至脑疝形成。b.骨折引起脑功能障碍，如偏瘫等。 c.骨折片深 度超过1cm者。d. 开放性骨折 2.2非手术治疗：骨折片陷入不深（＜0.5cm），无神经系统损伤，病 人一般情况良好，可保守治疗。
三
脑 损 伤（brain injury）
1.3颅内压增高的原因：
颅腔内容物的体积增大 颅内占位性病变使颅内空间相对变小 先天性畸形使颅腔的容积变小
1.4 颅内压增高的病理生理：
（一）影响颅内压增高的因素 年龄 病变的扩张速度 病变部位 伴发脑水肿的程度 全身系统性疾病
颅内体积/压力关系曲线
如体积/压力已达到×处，在增加体 积，颅内压力上升速度将明显增快
3.3原发性脑损伤和继发性脑损伤
原发性脑损伤（primary brain injury）指暴力作用于头部 时立即发生的脑损伤,主要有脑震荡（cerebral concussion）、脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration）及原发性脑干损伤（primary brain stem injury） 等。 继发性脑损伤（secondary brain injury）指受伤一定时间 后出现的脑受损病变，主要有脑水肿（brain edema）和颅 内血肿（intracranial hematoma)。一般继发性损伤更严重， 通常需要手术治疗。
3 病因及分类 （1）病因：
① 外伤所致各种颅内血肿； ② 颅内脓肿； ③ 颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑 半球的肿瘤； ④ 颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变； ⑤ 医源性因素；
（2）分类
① 小脑幕切迹疝（又称颞叶疝） ② 枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝） ③ 大脑镰下疝（又称扣带回疝）
脑疝示意图：
昆明医学院第二附属医院神经外科
1 概念
当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压 力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低 压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要 结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔 道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称 为脑疝（cerebral hernia）。
2 解剖学基础
开放性 脑损伤
闭合性 脑损伤
原发性 脑损伤
继发性 脑损伤
闭合性脑损伤
闭合性脑损伤在颅脑损伤中最为复杂，其造成的机制 很复杂，有时候很小的作用力可以造成很大的损伤。可以 概括为两种作用力造成：①接触力：物体与头部直接接触 导致脑损伤。②惯性力：来源于受伤瞬间头脑的减速或者 加速运动，使脑组织在颅腔内急速移位，从而导致弥漫性 的脑损伤。所以这种减速伤造成的脑损伤更严重，常有早 期昏迷表现，在临床处理时候要慎重。 冲击伤（impact lesiom）：受力侧的脑损伤 对冲伤（contre-coup lesion）：受力部位的对侧的脑损 伤，通常对冲伤造成的闭合性脑损伤很严重。