卒中后抑郁 PPT课件
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脑卒中后抑郁 PPT
12)胃肠道症状 (1)食欲减退,但不需他人鼓舞便自行进食;(2)进食需他人督促或请求和需要应用泻药或助 消化药。
13)全身症状
(1)四肢、背部或颈部有沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛,全身乏力或疲倦;(2)症状明显。
14)性症状 15)疑病
(1)轻度;(2)重度;(3)不能肯定,或该项对被评者不适合(不计入总分)。 (1)对身体过分关注;(2)反复考虑健康问题;(3)有疑病妄想;(4)伴幻觉的疑病妄想。
0 1 2 34
心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
0 1 2 34
胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
0 1 2 34
吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心 0 1 2 3 4 、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。
多,需采纳一些标准化的评定量表。
抑郁和焦虑常用量表:
◦ Zung抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛查工具
◦ Hamilton (汉密尔顿抑郁和焦虑量表):是最常用的评 定量表,对严重程度进行评定,分自评和他评量表。
焦虑心境 紧张
害怕
失眠
认知功能 抑郁心境 肌肉系统症状
感受系统症状 心血管系统症状 呼吸系统症状 胃肠道症状
9)激越
(1)检查时有些心神不定;(2)明显的心神不定或小动作多;(3)不能静坐,检查中曾起立;(4)搓 手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。
10)精神性焦虑 (1)问及时诉述;(2)自发地表达;(3)表情和言谈流露出明显的忧虑;(4)明显惊恐。
11)躯体性焦虑 (1)轻度;(2)中度,有肯定的躯体性焦虑症状;(3)重度,躯体性焦虑症状严重,影响生活或需加 处理;(4)严重影响生活和活动。
13)全身症状
(1)四肢、背部或颈部有沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛,全身乏力或疲倦;(2)症状明显。
14)性症状 15)疑病
(1)轻度;(2)重度;(3)不能肯定,或该项对被评者不适合(不计入总分)。 (1)对身体过分关注;(2)反复考虑健康问题;(3)有疑病妄想;(4)伴幻觉的疑病妄想。
0 1 2 34
心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
0 1 2 34
胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
0 1 2 34
吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心 0 1 2 3 4 、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。
多,需采纳一些标准化的评定量表。
抑郁和焦虑常用量表:
◦ Zung抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛查工具
◦ Hamilton (汉密尔顿抑郁和焦虑量表):是最常用的评 定量表,对严重程度进行评定,分自评和他评量表。
焦虑心境 紧张
害怕
失眠
认知功能 抑郁心境 肌肉系统症状
感受系统症状 心血管系统症状 呼吸系统症状 胃肠道症状
9)激越
(1)检查时有些心神不定;(2)明显的心神不定或小动作多;(3)不能静坐,检查中曾起立;(4)搓 手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。
10)精神性焦虑 (1)问及时诉述;(2)自发地表达;(3)表情和言谈流露出明显的忧虑;(4)明显惊恐。
11)躯体性焦虑 (1)轻度;(2)中度,有肯定的躯体性焦虑症状;(3)重度,躯体性焦虑症状严重,影响生活或需加 处理;(4)严重影响生活和活动。
卒中后抑郁的幻灯PPT课件
第30页/共64页
第31页/共64页
第32页/共64页
卒中后抑郁的患者累计死亡率高
1.0 0.9 0.8 0.7
生 0.6 存 0.5 率 0.4
0.3 0.2 0.1 0.0
1980 (N=103)
1982 (N=103)
1984 (N=94)
无抑郁 伴抑郁
1986 (N=91)
1988 (N=91)
卒中后抑郁与脑病灶相关性
PSD与脑卒中病灶关系研究层面 • 大脑半球对称性 • 损伤容积 • 损伤前界距额极的距离 • 皮质或皮质下损伤 • 脑萎缩 等
第16页/共64页
卒中后抑郁与脑病灶的相关性
病灶部位是最重要的独立危险因素仍是有争议的。
急性期
• 左半球病灶 • 左前半球皮质或皮质下病灶 • 左额背外侧病灶（BA9、46） • 病灶近距离于左额极
第11页/共64页
抑郁症的神经调节环路
Sheline（2003）提出边缘-皮层-纹状体-苍白球-丘脑 神经环路的结构异常是重型抑郁发生机制。
第12页/共64页
中枢神经系统结构破坏
优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑 郁. 左侧前额叶-皮质下环路损害 卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应 有关，而卒中后6～24月迟发的抑郁障碍，则 主要与脑的神经递质系统的功能重组有关。
卒中后抑郁
卒中后抑郁
（post-stroke depression，PSD） PSD是与脑卒中事件相关的、 临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。
第1页/共64页
卒中管理模式的转变
单纯生物医学模式
生物－心理－社会
关注卒中后生存质量 现代医学模式
身体 状况
心理 状况
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第32页/共64页
卒中后抑郁的患者累计死亡率高
1.0 0.9 0.8 0.7
生 0.6 存 0.5 率 0.4
0.3 0.2 0.1 0.0
1980 (N=103)
1982 (N=103)
1984 (N=94)
无抑郁 伴抑郁
1986 (N=91)
1988 (N=91)
卒中后抑郁与脑病灶相关性
PSD与脑卒中病灶关系研究层面 • 大脑半球对称性 • 损伤容积 • 损伤前界距额极的距离 • 皮质或皮质下损伤 • 脑萎缩 等
第16页/共64页
卒中后抑郁与脑病灶的相关性
病灶部位是最重要的独立危险因素仍是有争议的。
急性期
• 左半球病灶 • 左前半球皮质或皮质下病灶 • 左额背外侧病灶（BA9、46） • 病灶近距离于左额极
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抑郁症的神经调节环路
Sheline（2003）提出边缘-皮层-纹状体-苍白球-丘脑 神经环路的结构异常是重型抑郁发生机制。
第12页/共64页
中枢神经系统结构破坏
优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑 郁. 左侧前额叶-皮质下环路损害 卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应 有关，而卒中后6～24月迟发的抑郁障碍，则 主要与脑的神经递质系统的功能重组有关。
卒中后抑郁
卒中后抑郁
（post-stroke depression，PSD） PSD是与脑卒中事件相关的、 临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。
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卒中管理模式的转变
单纯生物医学模式
生物－心理－社会
关注卒中后生存质量 现代医学模式
身体 状况
心理 状况
卒中后抑郁 PPT课件
也有人认为大脑中动脉区域皮质损害 后，由脑干来的去甲肾上腺素（NA）和5HT能神经元胞体的中枢中断，从而出现情 绪和行为的抑制而导致抑郁。
也有一些否定损伤部位与抑郁相关的 报道。 Gainotti 等用语言和非语言工具研究 PSD 与病灶关系，发现PSD与病灶部位无关。 他认为以往结论因方法学缺陷和选择 性偏倚造成。
脑卒中后抑郁
poststroke depression PSD
卒中后抑郁是脑血管病常见的并发症 之一。 1924 年 Bleuler 指出脑血管病后 , 患者 常伴行为和心理障碍。 1951 年再次指出，脑血管病后抑郁情 绪可持续数月或更久。 1977年Folstein报道。
抑郁是卒中后常见的伴随症状。
失眠早醒
食欲减退 便秘、性欲减退 体重减轻、晨重暮轻
抑郁症的基本病态是心情低落（情绪不好） 应和正常人有时也情绪不好相区别
主要注意两点
1.严重程度
心情不好到影响注意、记忆、思考、作决择的 程度，心情苦闷，几乎驱之不去。
影响社会功能（上学、上班、家务、社交等）。 2.病程：上述情况每天出现，持续至少两星期。
抑郁症
持续性心情 低落，生活 索然无味， 对什么都无 兴趣
晨重暮轻
三、病灶部位与抑郁症的关系 目前关于PSD与卒中病灶部位的关系研 究很多，但结论并非一致。 主要研究方向有大脑半球对称性，损 伤容积，损伤前界距额极距离，皮质或皮
质下损伤，脑萎缩等诸方面。
有人认为大脑损害部位是决定卒中 患者是否发生 PSD 的重要因素，指出与 以下部位有关。
Andersen Burvill
285 191
HDRS量表 DSM-Ⅲ
1年
一项我国农村老年人 PSD 研究报道， 普查的 26105 人中， 45 例卒中生存者 28 例患有抑郁，而 1471 例非卒中者中患有 抑郁的（占 33.4% ），可见卒中生存者
《卒中后抑郁》PPT课件
• 轻度抑郁在卒中后2个月的发病率为22%， 4个月时为8%。
• 若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后 抑郁状态，其发生率为20%~70%，多数报 道为40%~50%
临床表现
• 卒中患者的抑郁主要为始动性差和精神运 动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。患 者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性 残疾突出。
卒中后抑郁（PSD）
什么是脑卒中
• 脑卒中（stroke）：是指在脑血管疾病的病 人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、 闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍， 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍 的症状和体征．
卒中后抑郁
脑卒中作为我国的常见病和多发病，已经 成为我国成年人致残的第二大原因，仅次 于交通事故。卒中所致的脑组织病变以及 残疾使患者的社会角色发生改变，面对巨 大应激的患者更易伴发抑郁焦虑的情感障 碍。
11预后治疗初期恢复良好但是患者常担心疾病不能恢复恐惧功能恢复等锻炼尝试治疗过程中发现患者面色白复查血常规血色素一直下降追问病史近日来出现黑便查便隐血给予输血治疗但是患者惊恐及对疾病的恐惧输血治疗终止后因病情反复转入icu再次转入我科后复查胃潜血给予保护胃粘膜治疗建议行胃镜肠镜检查排除肿瘤导致慢性出血患者拒绝
1/3~1/2卒中患者存在不同程度的抑郁
与原发性抑郁不同： PSD患者更多表现为缺乏主动性，情
感淡漠或精神运动性迟缓，对疾病复发的 担心更多，而悲观厌世或自杀观念较少， 常会被家人和医生认为是卒中本身所致， 或者认为是对卒中后残障的正常反应。
规避患者病耻感，关注躯体症状
• 东方文化影响 认为抑郁的人就是“疯子”
• 焦虑症状明显，集中表现在担心卒中复发。 • 自杀观念较强，65岁，主因“突发右侧 肢活动障碍半天”入院。既往有脑出血病 史10余年。入院查体：神志清楚，烦躁、 焦虑，懒言，语速正常，问答切题，查体 合作。右侧咽反射消失，右侧肢体远端肌 力4级+，右侧病理征阳性。血常规：血色 素97g/L，尿常规、便常规、心电图、胸片 未见明显异常，头颅核磁：脑干梗塞，生 化全套：ALT 80U/L,AST 102U/L.初步诊断： 脑干梗死；轻度贫血；肝功能异常待查。
• 若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后 抑郁状态，其发生率为20%~70%，多数报 道为40%~50%
临床表现
• 卒中患者的抑郁主要为始动性差和精神运 动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。患 者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性 残疾突出。
卒中后抑郁（PSD）
什么是脑卒中
• 脑卒中（stroke）：是指在脑血管疾病的病 人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、 闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍， 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍 的症状和体征．
卒中后抑郁
脑卒中作为我国的常见病和多发病，已经 成为我国成年人致残的第二大原因，仅次 于交通事故。卒中所致的脑组织病变以及 残疾使患者的社会角色发生改变，面对巨 大应激的患者更易伴发抑郁焦虑的情感障 碍。
11预后治疗初期恢复良好但是患者常担心疾病不能恢复恐惧功能恢复等锻炼尝试治疗过程中发现患者面色白复查血常规血色素一直下降追问病史近日来出现黑便查便隐血给予输血治疗但是患者惊恐及对疾病的恐惧输血治疗终止后因病情反复转入icu再次转入我科后复查胃潜血给予保护胃粘膜治疗建议行胃镜肠镜检查排除肿瘤导致慢性出血患者拒绝
1/3~1/2卒中患者存在不同程度的抑郁
与原发性抑郁不同： PSD患者更多表现为缺乏主动性，情
感淡漠或精神运动性迟缓，对疾病复发的 担心更多，而悲观厌世或自杀观念较少， 常会被家人和医生认为是卒中本身所致， 或者认为是对卒中后残障的正常反应。
规避患者病耻感，关注躯体症状
• 东方文化影响 认为抑郁的人就是“疯子”
• 焦虑症状明显，集中表现在担心卒中复发。 • 自杀观念较强，65岁，主因“突发右侧 肢活动障碍半天”入院。既往有脑出血病 史10余年。入院查体：神志清楚，烦躁、 焦虑，懒言，语速正常，问答切题，查体 合作。右侧咽反射消失，右侧肢体远端肌 力4级+，右侧病理征阳性。血常规：血色 素97g/L，尿常规、便常规、心电图、胸片 未见明显异常，头颅核磁：脑干梗塞，生 化全套：ALT 80U/L,AST 102U/L.初步诊断： 脑干梗死；轻度贫血；肝功能异常待查。
脑卒中后抑郁 ppt课件
息。 （四） • 0． 我对做过的事，没有什么不满意的. 1．我对做过的事，不太满意. 2．我对任何事情都感到不满意。 3．我对
一切都感到厌倦。 （五） • 0．我不感到有什么罪恶感。 1．有时，我感到自己有罪。 • 0，我并不感到比往常更容易疲倦。 1，我比过去容易疲倦。 2，我做什么事情都容易疲倦。 3，我疲乏得不愿意做
•
(2)进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。
6
卒中后抑郁的发病机制
1.单胺类神经递质
➢ 5-羟色胺（5-HT）假说 中缝核（raphe nuclei） 位于脑干中缝附近的狭窄区域内，可分成数个核 团，总称为中缝核：包含5-羟色胺能神经元。其 主要功能是产生神经元的递质5-羟色胺。该递质 与暴力、冒险、攻击行为有关。认为5-HT直接或 间接参与调节人的心境。5-HT功能活动降低与抑 郁症有关，而5-HT功能增高与躁狂症有关。利血 平可耗竭5-HT，导致抑郁；三环抗抑郁药(TCAs)、 选择性5-羟色胺重摄入抑制剂(SSRIs)可阻滞5-HT 的回收起抗抑郁作用；单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) 抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。
18
• 量表内容：
•
1、抑郁情绪 选择以下1~4分。
•
(1)只在问到时才诉述;
•
(2)在访谈中自发地表达;
•
(3)不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪;
•
(4)患者的自发言语和非语言表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪。
•
2、有罪感
•
(1)责备自己，感到自己已连累他人;
•
(2)认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误;
工作或活动;
•
(3)活动时间减少或成效下降，住院患者每天参加病房劳动或娱乐不满3h;
一切都感到厌倦。 （五） • 0．我不感到有什么罪恶感。 1．有时，我感到自己有罪。 • 0，我并不感到比往常更容易疲倦。 1，我比过去容易疲倦。 2，我做什么事情都容易疲倦。 3，我疲乏得不愿意做
•
(2)进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。
6
卒中后抑郁的发病机制
1.单胺类神经递质
➢ 5-羟色胺（5-HT）假说 中缝核（raphe nuclei） 位于脑干中缝附近的狭窄区域内，可分成数个核 团，总称为中缝核：包含5-羟色胺能神经元。其 主要功能是产生神经元的递质5-羟色胺。该递质 与暴力、冒险、攻击行为有关。认为5-HT直接或 间接参与调节人的心境。5-HT功能活动降低与抑 郁症有关，而5-HT功能增高与躁狂症有关。利血 平可耗竭5-HT，导致抑郁；三环抗抑郁药(TCAs)、 选择性5-羟色胺重摄入抑制剂(SSRIs)可阻滞5-HT 的回收起抗抑郁作用；单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) 抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。
18
• 量表内容：
•
1、抑郁情绪 选择以下1~4分。
•
(1)只在问到时才诉述;
•
(2)在访谈中自发地表达;
•
(3)不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪;
•
(4)患者的自发言语和非语言表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪。
•
2、有罪感
•
(1)责备自己，感到自己已连累他人;
•
(2)认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误;
工作或活动;
•
(3)活动时间减少或成效下降，住院患者每天参加病房劳动或娱乐不满3h;
卒中后抑郁PPT课件
• 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良
反应减至最少，以提高服药依从性；
• 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，
增至足量（有药物上限）
• 首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首
次复发服药1~3年，再复发者终生服药。
PSD的治疗
• 如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同
的另一类药）
多数学者认为,大脑损害部位是决定卒中患者是否 发生PSD的最重要因素，并指出与以下部位有关：
(1) 左半球损害； (2) 左前皮质损害； (3) 左前半球损害，其中尤以左前半球皮质或皮 质下损害累及左额背外侧者更易发生PSD。
其他因素与PSD的关系
• Burvill等认为PSD的发生与严重的功能损
PSD的临床表现
• PSD不同于原发性抑郁：
常以躯体症状为主诉，如睡眠障碍、疲乏无力、 头痛、头晕或疼痛等；多为轻型抑郁、心境恶劣， 但有约6.6%~11.3%的PSD患者有自杀倾向；迟缓/ 精神运动性迟滞、淡漠更多见，患者往往拒绝承认 或掩饰抑郁。
PSD的危害
（1）增加死亡率； （2）影响康复效果和机体功能恢复； （3）影响社会功能恢复及患者生活质量； （4）影响认知功能； （5）延长平均住院时间； （6）增加卒中复发风险。
•国外报道：40%-50%（20%-79%） •国内报道：26.97%-61.74%不等
•可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同
有关
•由于PSD的发病率高，应引起神经科临床医
生的关注。
PSD的患病率与时间相关
• 卒中后1月为39%、 • 卒中后3～6个月为53%、 • 卒中后1年为24%。
PSD与卒中部位相关
PSD的治疗
反应减至最少，以提高服药依从性；
• 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，
增至足量（有药物上限）
• 首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首
次复发服药1~3年，再复发者终生服药。
PSD的治疗
• 如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同
的另一类药）
多数学者认为,大脑损害部位是决定卒中患者是否 发生PSD的最重要因素，并指出与以下部位有关：
(1) 左半球损害； (2) 左前皮质损害； (3) 左前半球损害，其中尤以左前半球皮质或皮 质下损害累及左额背外侧者更易发生PSD。
其他因素与PSD的关系
• Burvill等认为PSD的发生与严重的功能损
PSD的临床表现
• PSD不同于原发性抑郁：
常以躯体症状为主诉，如睡眠障碍、疲乏无力、 头痛、头晕或疼痛等；多为轻型抑郁、心境恶劣， 但有约6.6%~11.3%的PSD患者有自杀倾向；迟缓/ 精神运动性迟滞、淡漠更多见，患者往往拒绝承认 或掩饰抑郁。
PSD的危害
（1）增加死亡率； （2）影响康复效果和机体功能恢复； （3）影响社会功能恢复及患者生活质量； （4）影响认知功能； （5）延长平均住院时间； （6）增加卒中复发风险。
•国外报道：40%-50%（20%-79%） •国内报道：26.97%-61.74%不等
•可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同
有关
•由于PSD的发病率高，应引起神经科临床医
生的关注。
PSD的患病率与时间相关
• 卒中后1月为39%、 • 卒中后3～6个月为53%、 • 卒中后1年为24%。
PSD与卒中部位相关
PSD的治疗
最新卒中后抑郁的诊治PPT课件
3. >5+甲：可能是chronic Major Depressive Disorder
4. >5+乙：可能兼有Bipolar (Affective) Disorder
5. <5+甲：可能兼有Dysthymia
6. <5+乙：可能是Cyclothymia
Zung自评抑郁量表
1.您感到情绪沮丧、郁闷吗？ 2.您要哭或想哭吗? 3.您感到早晨心情最好吗? 4.您夜间睡眠不好吗? 早醒吗? 5.您吃饭象平时一样多吗? 食欲如何? 6.您感到体重减轻了吗? 7.您性功能正常吗? 8.您为便秘烦恼吗? 9.您心跳比平时快吗？ 10.您无故感到疲劳吗?
有利于识别抑郁症的诊治态度
●接诊时 – 与病人进行眼神接触 – 明确主诉的内容
●一般问诊技巧 – 注意病人的用词 – 注意非语言性的线索 – 及时打断病人无关紧要的罗嗦 – 处理冷场 – 不遗漏病人语气中的线索
●如何提问 – 针对心理方面的导向性问题 – 与心理关系密切的问题 – 了解病人家庭
六、PSD的诊断（5）
(4)性欲低下，甚至全无。
六、PSD的诊断（3）
●对那些无法解释的躯体症状(如：部位不定、 性质模糊的慢性疼痛，疲劳，性功能障碍， 睡眠障碍或是激惹性结肠症状等),应高度警 惕该患者可能患有抑郁症。
●当患者具有下列高危因素时更应加以重视： 过去有抑郁发作史、家族成员中有抑郁症患 者、存在应激性生活事件、缺乏社会支持、 过去有焦虑发作史、目前正处于产后时期、 存在物质滥用(如烟、酒、药物)、存在躯体 疾病、单身者、老年人、社会经济情况差、 女性等。
2、反应性机制学说
反应性机制学说：即家庭、社会、生理等 多种影响导致病后生理、心理平衡失调。 ● Gainolti等流行病学研究表明，PSD发生率 最高时并非在卒中的急性期，支持此观点。 ● Shima在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁 剂的疗效与病人的年龄和配偶状况有明显 的关系，这也反映了PSD的发生并非与神 经递质完全相关。
4. >5+乙：可能兼有Bipolar (Affective) Disorder
5. <5+甲：可能兼有Dysthymia
6. <5+乙：可能是Cyclothymia
Zung自评抑郁量表
1.您感到情绪沮丧、郁闷吗？ 2.您要哭或想哭吗? 3.您感到早晨心情最好吗? 4.您夜间睡眠不好吗? 早醒吗? 5.您吃饭象平时一样多吗? 食欲如何? 6.您感到体重减轻了吗? 7.您性功能正常吗? 8.您为便秘烦恼吗? 9.您心跳比平时快吗？ 10.您无故感到疲劳吗?
有利于识别抑郁症的诊治态度
●接诊时 – 与病人进行眼神接触 – 明确主诉的内容
●一般问诊技巧 – 注意病人的用词 – 注意非语言性的线索 – 及时打断病人无关紧要的罗嗦 – 处理冷场 – 不遗漏病人语气中的线索
●如何提问 – 针对心理方面的导向性问题 – 与心理关系密切的问题 – 了解病人家庭
六、PSD的诊断（5）
(4)性欲低下，甚至全无。
六、PSD的诊断（3）
●对那些无法解释的躯体症状(如：部位不定、 性质模糊的慢性疼痛，疲劳，性功能障碍， 睡眠障碍或是激惹性结肠症状等),应高度警 惕该患者可能患有抑郁症。
●当患者具有下列高危因素时更应加以重视： 过去有抑郁发作史、家族成员中有抑郁症患 者、存在应激性生活事件、缺乏社会支持、 过去有焦虑发作史、目前正处于产后时期、 存在物质滥用(如烟、酒、药物)、存在躯体 疾病、单身者、老年人、社会经济情况差、 女性等。
2、反应性机制学说
反应性机制学说：即家庭、社会、生理等 多种影响导致病后生理、心理平衡失调。 ● Gainolti等流行病学研究表明，PSD发生率 最高时并非在卒中的急性期，支持此观点。 ● Shima在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁 剂的疗效与病人的年龄和配偶状况有明显 的关系，这也反映了PSD的发生并非与神 经递质完全相关。
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中枢神经系统就常见于阿尔茨海默病， AIDs、脑肿瘤，多发性硬化及脑中风。
一、发生率
各家报道不一， PSD 的总发生率为 2279%不等。
美国每年患卒中的600万人中，抑郁症
的发生率为22-60%。 且在卒中后6个月和24个月发生率最高。
脑卒中后抑郁症发生率
报告人 Robinson Eastwood Philip Monica 调查人数 100 87 94 98 检查形式 DSM-Ⅲ DSM-Ⅲ DSM-Ⅲ 3年 卒中后时间 急性期 有抑郁表现者 47（27%重） （20%轻） 54%（14%重） （40%轻） 37%（15%重） （22%轻） 3个月内31% 一年时16% 二年时19% 三年时29% 41% 28%（重17%） （轻11%）
病灶越靠近额极越易引起PSD，且程度较重。
皮质或皮质下病灶对PSD发生和程度也有同样
影响。
然而慢性期病灶前极与额部平均距离 对PSD发生和程度无统计学意义。 而右半球病灶大小对 PSD 影响增大，
且右半球病灶后极到枕部平均距离对
PSD的程度也有影响。
提示卒中病程中的不同时期对病灶与
PSD的关系也有一定影响。
也有人认为大脑中动脉区域皮质损害 后，由脑干来的去甲肾上腺素（NA）和5HT能神经元胞体的中枢中断，从而出现情 绪和行为的抑制而导致抑郁。
也有一些否定损伤部位与抑郁相关的 报道。 Gainotti 等用语言和非语言工具研究 PSD 与病灶关系，发现PSD与病灶部位无关。 他认为以往结论因方法学缺陷和选择 性偏倚造成。
腺素能神经通路。使其含量下降导致抑郁。
反应性机制学说
即家庭、社会、生理等多种影响导后病 致生理、心理平衡失调。 PSD 发生率最高时不在卒中急性期，支 持此观点。 总之，PSD发病并非单一机制 原发性内源性机制似乎尚可说明急性期 PSD 的发生机制，而反应性机制又为恢复期 病人生理、心理失衡提供了理论基础。
乏力等而抑郁情绪不明显。 PSD 与一般抑郁
症相比，具有发病程度，相对较轻而焦虑躯
体化，易激惹症状较明显的特点。自杀企图
和行为是PSD中最危险的症状。
抑郁症和神经衰弱不同 受苏联医学的影响，神经衰弱这个诊 断在我国长期滥用，其实神经衰弱病例中
Hale Waihona Puke 有相当部分病人是抑郁症。神经衰弱与抑郁症症状比较
神经衰弱 烦恼 非持续性 疲劳 失眠 受心情和兴趣影 入睡困难 响很大（选择性） 对读书、文体活 动等态度不一想 事多，欲念活跃， 有上进心不甘心 无所作为。 心情低落、兴趣 早醒 减低广泛性干什 么都疲劳，对前 途不抱希望，什 么也不想干 症状表现 早上、上 午轻
脑卒中后抑郁
poststroke depression PSD
卒中后抑郁是脑血管病常见的并发症 之一。 1924 年 Bleuler 指出脑血管病后 , 患者 常伴行为和心理障碍。 1951 年再次指出，脑血管病后抑郁情 绪可持续数月或更久。 1977年Folstein报道。
抑郁是卒中后常见的伴随症状。
七、PSD的发病机理
发病机理不清 原发性内源性机制； PSD与大脑损害后的神经生物学改变有关。 脑低灌注与PSD的严重程度有密切相关；
大脑损害引起去甲肾上腺素和5-HT之间平衡失
调有关，去甲肾上腺素能和5-HT能神经无胞体位于
脑干，其轴突通过丘脑及基底节达额叶皮质，病灶
累及以上部位时，可影响区域内的5-HT和去甲肾上
PSD临床分两型 （ 1 ）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障 碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑
过多、兴趣下降、失语、易激惹。
（ 2 ）重度抑郁：除上述症状外，还有 紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓 慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。
不典型抑郁症临床表现为周期性的各种躯 体不适 如头痛、头晕、胸闷、气短、恶心、呕吐、
卒中后抑郁就是指卒中发生后，
以情绪低落，兴趣减退为主的病症。
PSD的发生率很高，值得引起广大
医务工作者广泛重视。
综合医院容易忽视，漏诊和误诊的精神 障碍。
容易忽视的精神障碍种种，其中包括了 抑郁症。 在患有躯体疾病的患者中，常会伴有抑 郁症状，发生率在 50% 以上，常常是影响躯 体疾病康复的主要原因之一。
卒中后适当的康复活动（包括集体心 理治疗、社会服务）可以减少PSD的发生。
社会联系少的抑郁病人死亡率高。
4.护理人员和家庭护理满意程度
来自护理人员家庭成员的不良影响
没时间、无经济来源、缺乏社会支持、 护理人员抑郁的发生率相应提高，影响了 病人、反过来病人的抑郁程度越重，主要 护理人员的抑郁症状也越重。 Kotila 报告卒中后 3 个月时病人易患抑 郁，推测病人和护理人员的相互影响，可 能使双方症状加重。
检索范围内共 143 分文献，其中 43 分符 合入选标准，其中 35 分报告资料明确，便 以此进行汇总分析。结果是大脑前部损害 最常发生抑郁症（将大脑损伤部位分前、 中、后）但抑郁症的相对危险比在大脑各 部位间无显著差异。
左侧大脑前部损害与其他部位损害之 相比危险比为 1:17 （ 95% ， C10.87-1.62 ）。 结果不支持 左侧大脑半球，尤其是 大脑前部卒中增加抑郁症发生危险的假说。
抑郁症
持续性心情 低落，生活 索然无味， 对什么都无 兴趣
晨重暮轻
三、病灶部位与抑郁症的关系 目前关于PSD与卒中病灶部位的关系研 究很多，但结论并非一致。 主要研究方向有大脑半球对称性，损 伤容积，损伤前界距额极距离，皮质或皮
质下损伤，脑萎缩等诸方面。
有人认为大脑损害部位是决定卒中 患者是否发生 PSD 的重要因素，指出与 以下部位有关。
测查时间不同对PSD发生率的影响很大
有报道说卒中后1个月重度抑郁发生率11%
2个月
3个月
14%
10%
4个月
6个月
15%
9%
3年
29%
中国刘谷珩报告89例卒中PSD发生率46.1%。
2003年有人统计13个研究，来源于社区、住 院和康复的材料，发现了抑郁的发病率随卒中 后的时间变化趋势呈高峰化，卒中3-6个月， 但即使卒中后1-3年内抑郁的发病率仍增高。
这种心情低落并非所有病人都主动讲出， 生动描述，多数人并不谈及心情而只叙述 身体症状，因此需要医生从以下几个方面， 通过交谈可以了解。
一、兴趣减退甚至丧失
有些人兴趣广泛、爱好多，一旦患病很
易被发现，有些人平时就几乎无爱好，被 人觉察较难，但如日常工作，生活享受， 甚至天伦之乐都一概提不起兴趣，体会不 到快乐，即可肯定有兴趣减退或丧失。
卒中前患者的个性、社会环境和卒中后导
致的躯体和认知障碍，不良的家庭社会、
心理等综合因素有关。
六、抑郁症对躯体疾病的影响
三种不良后果即住院时间长，死亡率上升和 导致躯体疾病治疗复杂化。
Katon 综合了抑郁症对躯体疾病的影响，归 纳为 1.导致躯体疾病症状扩大、并随之而来的躯 体社会功能缺陷连锁地引发医源性的不恰当诊断 和治疗； 2.导致病人对慢性疾病心理调节机能削弱； 3.对躯体产生直接的病理、生理、生化作用。
抗抑郁药既可治疗PSD，又有利于神经 功能恢复。
6.认知功能障碍与PSD
一般认为 PSD 与认知功能障碍有关， 但尚缺乏足够证据，也可能卒中后引起 了一系列神经生化或神经生理改变，造 成了PSD和认知功能障碍。
7.遗传因素 有人认为遗传因素是发病的首要因素， 但遗传特征尚未定论。
总之 PSD 并非单一因素致病，而是与
家庭护理满意与环境、社会支持、家
庭经济来源，检查时间等有关。
如果护理人员：①无抑郁；②有丰富 护理知识；③与病人保持婚姻关系；④自
称有健康家庭功能，那么病人将得到良好
家庭护理，影响卒中结局。
5.神经功能缺损程度 一般认为神经功能缺损程度与PSD有关。 重症抑郁可以延缓神经功能恢复，但
神经功能缺损不能诱发心理反应性抑郁。
二、无欲感 病人感到自己一切都很糟糕，前途无望， 没有追求。 正常人：学业进步、事业有成、升官发财、 健康长寿、买车买房、外出旅游等欲望，在
患抑郁症时都丧失。
对未来丧失希望无疑是抑郁症的一种表现。
三、无助感
觉得自己的若闷，谁都爱莫能助。
因此，不少人不愿就医、度日如年、孤 寂、与人有疏远感。 这种感觉很痛苦，也很难表达。
四、影响卒中后抑郁的相关因素 1.年龄 高龄是卒中后抑郁的主要危险因素之一。
年龄越大，脑血管病的发病率越高，伴 发 PSD 的可能性越大，这与原发性抑郁一般 认为与低龄有关不同。
2.性别
女性 PSD 发生率较高，可能与卒中患者 中独自生活的老年女性较多有关。
3.社会支持 卒中后 3-6 个月，1 年、2 年社会支持的 质量与抑郁严重程度有关。
PSD与损害部位的关系可能是最有争议的 领域。普遍认为与左半球特别是额部的病 变关系更为密切。Narushima等和Kim等提 出靠近左侧额叶的病变与抑郁症的严重程 度有着明显的关联，认为是损害了调解情 绪的额叶-纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路 所致。
Carson等对45项相关研究进行系统分析， 亦未见PSD与卒中部位有关。Shimoda等则 发现PSD与部位的关系受卒中后时间影响： 在急性期，左半球卒中易致PSD；在卒中后 3-6个月，左侧额叶病变易致PSD；晚期则 可能是各研究所选择的样本人群不同，所 用的诊断标准亦有差异。如有的采用DSMIV诊断标准，更有许多研究将失语患者排 除在外。
二、卒中后抑郁的临床表现
PSD 临床上较常见但诊断又十分困难，
因为无统一诊断标准，又缺乏特殊的仪器 及特异性实验室指标且发病之初病人常伴 有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力 障碍，所以误诊、漏诊极多。
抑郁症三类症状
心理症状：抑郁，消极，无助，自 责，自尽。 功能症状 兴趣缺失，动力缺乏
一、发生率
各家报道不一， PSD 的总发生率为 2279%不等。
美国每年患卒中的600万人中，抑郁症
的发生率为22-60%。 且在卒中后6个月和24个月发生率最高。
脑卒中后抑郁症发生率
报告人 Robinson Eastwood Philip Monica 调查人数 100 87 94 98 检查形式 DSM-Ⅲ DSM-Ⅲ DSM-Ⅲ 3年 卒中后时间 急性期 有抑郁表现者 47（27%重） （20%轻） 54%（14%重） （40%轻） 37%（15%重） （22%轻） 3个月内31% 一年时16% 二年时19% 三年时29% 41% 28%（重17%） （轻11%）
病灶越靠近额极越易引起PSD，且程度较重。
皮质或皮质下病灶对PSD发生和程度也有同样
影响。
然而慢性期病灶前极与额部平均距离 对PSD发生和程度无统计学意义。 而右半球病灶大小对 PSD 影响增大，
且右半球病灶后极到枕部平均距离对
PSD的程度也有影响。
提示卒中病程中的不同时期对病灶与
PSD的关系也有一定影响。
也有人认为大脑中动脉区域皮质损害 后，由脑干来的去甲肾上腺素（NA）和5HT能神经元胞体的中枢中断，从而出现情 绪和行为的抑制而导致抑郁。
也有一些否定损伤部位与抑郁相关的 报道。 Gainotti 等用语言和非语言工具研究 PSD 与病灶关系，发现PSD与病灶部位无关。 他认为以往结论因方法学缺陷和选择 性偏倚造成。
腺素能神经通路。使其含量下降导致抑郁。
反应性机制学说
即家庭、社会、生理等多种影响导后病 致生理、心理平衡失调。 PSD 发生率最高时不在卒中急性期，支 持此观点。 总之，PSD发病并非单一机制 原发性内源性机制似乎尚可说明急性期 PSD 的发生机制，而反应性机制又为恢复期 病人生理、心理失衡提供了理论基础。
乏力等而抑郁情绪不明显。 PSD 与一般抑郁
症相比，具有发病程度，相对较轻而焦虑躯
体化，易激惹症状较明显的特点。自杀企图
和行为是PSD中最危险的症状。
抑郁症和神经衰弱不同 受苏联医学的影响，神经衰弱这个诊 断在我国长期滥用，其实神经衰弱病例中
Hale Waihona Puke 有相当部分病人是抑郁症。神经衰弱与抑郁症症状比较
神经衰弱 烦恼 非持续性 疲劳 失眠 受心情和兴趣影 入睡困难 响很大（选择性） 对读书、文体活 动等态度不一想 事多，欲念活跃， 有上进心不甘心 无所作为。 心情低落、兴趣 早醒 减低广泛性干什 么都疲劳，对前 途不抱希望，什 么也不想干 症状表现 早上、上 午轻
脑卒中后抑郁
poststroke depression PSD
卒中后抑郁是脑血管病常见的并发症 之一。 1924 年 Bleuler 指出脑血管病后 , 患者 常伴行为和心理障碍。 1951 年再次指出，脑血管病后抑郁情 绪可持续数月或更久。 1977年Folstein报道。
抑郁是卒中后常见的伴随症状。
七、PSD的发病机理
发病机理不清 原发性内源性机制； PSD与大脑损害后的神经生物学改变有关。 脑低灌注与PSD的严重程度有密切相关；
大脑损害引起去甲肾上腺素和5-HT之间平衡失
调有关，去甲肾上腺素能和5-HT能神经无胞体位于
脑干，其轴突通过丘脑及基底节达额叶皮质，病灶
累及以上部位时，可影响区域内的5-HT和去甲肾上
PSD临床分两型 （ 1 ）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障 碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑
过多、兴趣下降、失语、易激惹。
（ 2 ）重度抑郁：除上述症状外，还有 紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓 慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。
不典型抑郁症临床表现为周期性的各种躯 体不适 如头痛、头晕、胸闷、气短、恶心、呕吐、
卒中后抑郁就是指卒中发生后，
以情绪低落，兴趣减退为主的病症。
PSD的发生率很高，值得引起广大
医务工作者广泛重视。
综合医院容易忽视，漏诊和误诊的精神 障碍。
容易忽视的精神障碍种种，其中包括了 抑郁症。 在患有躯体疾病的患者中，常会伴有抑 郁症状，发生率在 50% 以上，常常是影响躯 体疾病康复的主要原因之一。
卒中后适当的康复活动（包括集体心 理治疗、社会服务）可以减少PSD的发生。
社会联系少的抑郁病人死亡率高。
4.护理人员和家庭护理满意程度
来自护理人员家庭成员的不良影响
没时间、无经济来源、缺乏社会支持、 护理人员抑郁的发生率相应提高，影响了 病人、反过来病人的抑郁程度越重，主要 护理人员的抑郁症状也越重。 Kotila 报告卒中后 3 个月时病人易患抑 郁，推测病人和护理人员的相互影响，可 能使双方症状加重。
检索范围内共 143 分文献，其中 43 分符 合入选标准，其中 35 分报告资料明确，便 以此进行汇总分析。结果是大脑前部损害 最常发生抑郁症（将大脑损伤部位分前、 中、后）但抑郁症的相对危险比在大脑各 部位间无显著差异。
左侧大脑前部损害与其他部位损害之 相比危险比为 1:17 （ 95% ， C10.87-1.62 ）。 结果不支持 左侧大脑半球，尤其是 大脑前部卒中增加抑郁症发生危险的假说。
抑郁症
持续性心情 低落，生活 索然无味， 对什么都无 兴趣
晨重暮轻
三、病灶部位与抑郁症的关系 目前关于PSD与卒中病灶部位的关系研 究很多，但结论并非一致。 主要研究方向有大脑半球对称性，损 伤容积，损伤前界距额极距离，皮质或皮
质下损伤，脑萎缩等诸方面。
有人认为大脑损害部位是决定卒中 患者是否发生 PSD 的重要因素，指出与 以下部位有关。
测查时间不同对PSD发生率的影响很大
有报道说卒中后1个月重度抑郁发生率11%
2个月
3个月
14%
10%
4个月
6个月
15%
9%
3年
29%
中国刘谷珩报告89例卒中PSD发生率46.1%。
2003年有人统计13个研究，来源于社区、住 院和康复的材料，发现了抑郁的发病率随卒中 后的时间变化趋势呈高峰化，卒中3-6个月， 但即使卒中后1-3年内抑郁的发病率仍增高。
这种心情低落并非所有病人都主动讲出， 生动描述，多数人并不谈及心情而只叙述 身体症状，因此需要医生从以下几个方面， 通过交谈可以了解。
一、兴趣减退甚至丧失
有些人兴趣广泛、爱好多，一旦患病很
易被发现，有些人平时就几乎无爱好，被 人觉察较难，但如日常工作，生活享受， 甚至天伦之乐都一概提不起兴趣，体会不 到快乐，即可肯定有兴趣减退或丧失。
卒中前患者的个性、社会环境和卒中后导
致的躯体和认知障碍，不良的家庭社会、
心理等综合因素有关。
六、抑郁症对躯体疾病的影响
三种不良后果即住院时间长，死亡率上升和 导致躯体疾病治疗复杂化。
Katon 综合了抑郁症对躯体疾病的影响，归 纳为 1.导致躯体疾病症状扩大、并随之而来的躯 体社会功能缺陷连锁地引发医源性的不恰当诊断 和治疗； 2.导致病人对慢性疾病心理调节机能削弱； 3.对躯体产生直接的病理、生理、生化作用。
抗抑郁药既可治疗PSD，又有利于神经 功能恢复。
6.认知功能障碍与PSD
一般认为 PSD 与认知功能障碍有关， 但尚缺乏足够证据，也可能卒中后引起 了一系列神经生化或神经生理改变，造 成了PSD和认知功能障碍。
7.遗传因素 有人认为遗传因素是发病的首要因素， 但遗传特征尚未定论。
总之 PSD 并非单一因素致病，而是与
家庭护理满意与环境、社会支持、家
庭经济来源，检查时间等有关。
如果护理人员：①无抑郁；②有丰富 护理知识；③与病人保持婚姻关系；④自
称有健康家庭功能，那么病人将得到良好
家庭护理，影响卒中结局。
5.神经功能缺损程度 一般认为神经功能缺损程度与PSD有关。 重症抑郁可以延缓神经功能恢复，但
神经功能缺损不能诱发心理反应性抑郁。
二、无欲感 病人感到自己一切都很糟糕，前途无望， 没有追求。 正常人：学业进步、事业有成、升官发财、 健康长寿、买车买房、外出旅游等欲望，在
患抑郁症时都丧失。
对未来丧失希望无疑是抑郁症的一种表现。
三、无助感
觉得自己的若闷，谁都爱莫能助。
因此，不少人不愿就医、度日如年、孤 寂、与人有疏远感。 这种感觉很痛苦，也很难表达。
四、影响卒中后抑郁的相关因素 1.年龄 高龄是卒中后抑郁的主要危险因素之一。
年龄越大，脑血管病的发病率越高，伴 发 PSD 的可能性越大，这与原发性抑郁一般 认为与低龄有关不同。
2.性别
女性 PSD 发生率较高，可能与卒中患者 中独自生活的老年女性较多有关。
3.社会支持 卒中后 3-6 个月，1 年、2 年社会支持的 质量与抑郁严重程度有关。
PSD与损害部位的关系可能是最有争议的 领域。普遍认为与左半球特别是额部的病 变关系更为密切。Narushima等和Kim等提 出靠近左侧额叶的病变与抑郁症的严重程 度有着明显的关联，认为是损害了调解情 绪的额叶-纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路 所致。
Carson等对45项相关研究进行系统分析， 亦未见PSD与卒中部位有关。Shimoda等则 发现PSD与部位的关系受卒中后时间影响： 在急性期，左半球卒中易致PSD；在卒中后 3-6个月，左侧额叶病变易致PSD；晚期则 可能是各研究所选择的样本人群不同，所 用的诊断标准亦有差异。如有的采用DSMIV诊断标准，更有许多研究将失语患者排 除在外。
二、卒中后抑郁的临床表现
PSD 临床上较常见但诊断又十分困难，
因为无统一诊断标准，又缺乏特殊的仪器 及特异性实验室指标且发病之初病人常伴 有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力 障碍，所以误诊、漏诊极多。
抑郁症三类症状
心理症状：抑郁，消极，无助，自 责，自尽。 功能症状 兴趣缺失，动力缺乏