骨科深静脉血栓预防与护理

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急性肺栓塞治疗
证实为非大块肺栓塞
高度怀疑
SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C） 联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）
肾功能正常
严重肾功能衰竭
LMWH优于UFH （2C）
UFH优于LMWH（2C）
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诊断性检查 同时抗凝治疗
（1C＋）
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肺动脉血栓切除术治疗急性肺栓塞
大多数PE患者，不推荐。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，
•腿部石膏或绷带固定
•中风（ <1月）
•中心静脉置管
•多处创伤（ <1月）
•输血史（<1月）
•急性脊髓损伤（瘫痪）
•口服避孕药或激素替代
（ <1月）
•怀孕或产后（<1月）
•大手术（持续3h以上）
•病理产科（死胎、反复自发
性流产、早产、妊高症、胎 2儿021发/3/2育迟缓）
3分 •年龄75岁以上 •大手术（持续2-3h） •既往SVT，DVT/PE病史 •DVT/PE家族史 •蛋白C缺乏 •其他血栓形成倾向 •狼疮抗凝物阳性 •抗心磷脂抗体阳性 •肝素诱导的血小板减少症
• DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。
若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮 温升高等临床症状．应警惕DVT
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肺栓塞的临床评估
• 临床医生根据一些明确的评分系统．在辅助检查
前评估患者患有PE的可能性 。2008年欧洲心脏病 协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最 常用的是Wells等创立的加拿大标准．要点如下： 见下表
• 高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部 位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血 液病、结缔组织病者。
• 静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。
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深静脉血栓（DVT）流行病学
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• DVT
静脉血栓栓塞症 VTE
PTE
深静脉血栓
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肺血栓栓塞
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深静脉血栓形成 － 肺栓塞
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危害
无症状肺栓塞 症状肺栓塞 致命性肺栓塞 血栓后遗症 股青肿
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股青肿
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• 深静脉血栓后遗症
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肺栓塞---沉寂的“杀手”
住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢 静脉 80% PE患者起病时无临床 症状 2/3 PE患者死亡在2小时内 发生
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急性肺栓塞全身和局部溶栓治疗
• 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 • 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 • 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 • 接受溶栓者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴
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导管抽吸或粉碎术治疗急性肺栓塞
大多数PE患者，不推荐
适用：不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者
注：在手术类型中（黄色） 仅选其中一种。
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VTE风险预警评估
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血栓发生常见部位
• 下腔静脉 • 髂静脉 • 股深静脉 • 股总和股浅静脉 • 腘静脉 • 胫腓干静脉
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下肢深静脉血栓—肺栓塞
• 肺栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓， 它和下肢深静脉血栓是一个疾病的两个阶 段。下肢深静脉血栓患者中约有50％继发 肺栓塞。
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血管壁损伤
创伤 烧伤 下肢手术 败血 症 静脉曲 张 血栓形成后
血液成分异 常
手术后阶段 妊娠期 口服避孕 药 癌症 肾病综 合症 创伤、烧伤 感染 高凝状态 遗传性凝血蛋白质缺陷
糖尿病 血液疾病
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DVT危险因素
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VTE危险因素评估
1分
2分
•年龄41-59岁 •小手术 •既往大手术史 •静脉曲张 •炎症性肠病史 •肢体肿胀
（一个需要整体理解的概念）
静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE）
VTE = DVT + PTE
DVT与PTE（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式）
大家好
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骨科深静脉血栓的观察与 护理
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课程内容
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肺栓塞的概况
2 静脉血栓栓塞原因与评估
3 静脉血栓栓塞症的预防指南
4 静脉血栓栓塞的预防与护理
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流行病学
• 其发病率在美国约273 000人／年，在心血管
疾病中发病率占第3位⋯；其病死率仅次于冠状动 脉粥样硬化性心脏
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3.静脉血栓形成的原因
• 血管内皮损伤、 • 血液流速缓慢 • 凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。
New!
内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因
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与 VIRCHOW 三角有关的临床因素
静脉瘀 滞 麻醉 制动
病 卧床 手术后 产后 心力衰竭
因 长途旅行 妊娠期 肥胖
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DVT诊断---辅助检查
彩色多普勒超 声
核素血管扫描 静脉造影 血浆D-二聚体
测定
诊断肺栓塞可依据 症状、胸片、心电
图、动脉血气分析、 D一二聚体、凝血 功能(PT，FIB，
APT／")、 肺扫描、超声心动 检查及肺血管造影 等，其中肺血管造
影 为公认的金标准
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静脉血栓形成: 从深静脉血栓形成到肺栓塞
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溶解/机化
迁移 栓子
扩展
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肺栓塞的临床表现
• 临床症状多样，但均缺乏特异性。常见症状有
呼吸困难及气促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、 咳嗽、心悸等。
• 临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现
呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成 (deep venousthrombosis，DVT)的一个并发症．
•年龄60-74岁 •大手术（＞60min） •关节镜手术；
•腹腔镜手术；
•恶性肿瘤病史；
•肥胖（BMI＞30kg/m2）
•急性心肌梗死（<1月） •充血性心力衰竭（<1月）
5分
•脓毒血症
•重症肺炎（<1月）
•择期下肢大关节成形术；
•肺功能异常（COPD）
•髋部、骨盆或下肢骨折
•内科卧床患者
（ <1月）